Приложение к Постановлению от 04.09.2017 г № 2227-ПА


                          Председателю Комиссии по подготовке
                          проекта правил землепользования и застройки
                          городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"
                          _________________________________________________
                          Заявитель _______________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                          или наименование юридического лица)
                          _________________________________________________
                          (ИНН, регистрационный номер юридического лица)
                          Почтовый адрес
                          _________________________________________________
                          Телефон:
                          _________________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид
               использования земельного участка или объекта
                        капитального строительства
    Прошу  предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства, расположенного
___________________________________________________________________________
     (местоположение земельного участка или адрес объекта капитального
                              строительства)
с целью строительства (размещения)
___________________________________________________________________________
        (указывается запрашиваемый вид разрешенного использования)
Кадастровый номер земельного участка
___________________________________________________________________________
    (указывается, если разрешение запрашивается в отношении земельного
                                 участка).
Кадастровый (условный) номер объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
      (указывается, если разрешение запрашивается в отношении объекта
                        капитального строительства)
Реквизиты  решения  о  внесении  изменений  в  Правила  землепользования  и
застройки городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"
___________________________________________________________________________
    (указывается, если условно разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства включен в градостроительный
регламент в установленном для внесения изменений в Правила землепользования
и застройки порядке после проведения публичных слушаний по инициативе этого
                               же заявителя)
Вид  зарегистрированного права на земельный участок или объект капитального
строительства
___________________________________________________________________________
     (указывается в соответствии с правоустанавливающими документами)
Реквизиты (дата и номер) договора аренды земельного участка, находящегося в
государственной   или   муниципальной  собственности,  земельного  участка,
государственная  собственность  на  которые  не  разграничена,  в отношении
которого испрашивается разрешение на условно разрешенный вид использования
___________________________________________________________________________
 (указывается в случае, если земельный участок находится в государственной
                     или муниципальной собственности)
Информация  о  предполагаемом  уровне негативного воздействия на окружающую
среду:
___________________________________________________________________________
                               (при наличии)
Обоснование   границ   санитарно-защитных   либо   охранных   зон  объектов
капитального строительства:
___________________________________________________________________________
      (указывается в случае необходимости определения указанных зон в
          соответствии с законодательством Российской Федерации)
Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Согласен на обработку персональных данных.
Дата                                 Подпись
                                     Расшифровка фамилии, имени, отчества
                                     (последнее  -  при  наличии) заявителя
                                     М.П. (при наличии)"