Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 2944

   АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА            УТВЕРЖДАЮ
               УПРАВЛЕНИЕ                     Начальник управления
 АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ        административно-технического
       Уссурийский бульвар, д. 6,             контроля
         г. Хабаровск, 680000
Тел. (4212) 75-33-56. Факс (4212) 75-48-42
    ОКПО 06079801, ОГРН 1162724090693,        _____________________________
       ИНН/КПП 2721228559/272101001           "___" _______________ 20__ г.
                                    АКТ
          об аннулировании ордера на производство земляных работ
                          от ___________ N _____
Комиссия в составе:
________________________ специалист управления административно-технического
контроля администрации города Хабаровска __________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
заявитель _________________________________________________________________
            (наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица)
в лице его представителя __________________________________________________
                      (должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)
руководствуясь  п.  12  Порядка  выдачи,  продления, закрытия разрешения на
производство земляных работ "___" ________________ 20__ г. произвела осмотр
объекта по адресу: ________________________________________________________
Ордер  на  производство  земляных  работ / уведомление об устранении аварии
(нужное подчеркнуть) от "___" __________ 20__ г. N _____
В ходе осмотра установлено, что к производству земляных работ по указанному
адресу не приступали по причине ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оригинал ордера на производство земляных работ прилагается.
_______________ специалист управления __________/__________/
Заявитель ______________________________________/__________/
Производитель работ ____________________________/__________/