Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 2944


Кому: управлению административно-технического
контроля администрации города Хабаровска
От кого: __________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять земляные
___________________________________________________
работы (наименование юридического лица, ИНН,
___________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
___________________________________________________
руководителя, телефон;
___________________________________________________
Ф.И.О. физического лица, серия, номер, где и
___________________________________________________
кем выдан документ, удостоверяющий
___________________________________________________
личность, адрес места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении ордера на производство земляных работ
от _______________ N _____
Прошу  продлить  ордер  на производство земляных работ от _____________
N ________ на период с "___" __________ 20__ г. до "___" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(вид работ)
Работы производятся по адресу: г. Хабаровск _______________________________
___________________________________________________________________________
Объект  производства  земляных  работ  обеспечен утвержденной проектной
документацией,   строительными   материалами,   механизмами,  ограждениями,
рабочей  силой,  финансированием.  С  требованиями  Правил  благоустройства
городского округа "Город Хабаровск" ознакомлен.
Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "V"):
 
 
 
 
 
оригиналордера;
графикпроизводстваработ;
объяснениясуказаниемпричиннесвоевременногозавершенияработ,
перечнявыполненныхиподлежащихвыполнениюработ.
Ордер доверяется получить _________________________________________________
(должность, Ф.И.О., N и дата выдачи доверенности)
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):
___________________________________________________________________________
(должность, N и дата выдачи доверенности)    (подпись)       (Ф.И.О.)
Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.
М.П. <**>

<**> Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью при наличии печати).