Приложение к Приказу от 21.08.2017 г № 191-П Административный регламент


Форма
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения
_________________________________________________________
(по городу, району)
от ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Проживающей(го) по адресу: ______________________________
(полный адрес места жительства
_________________________________________________________
(пребывания) в соответствии с документом, удостоверяющим
личность)
Вид документа, удостоверяющего личность _________________
_________________________________________________________
(серия, номер)
Выдан ___________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________________
Контактный телефон ______________________________________
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи семьям (гражданам),
оказавшимся в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией
Прошу  оказать  единовременную  материальную  помощь в связи с (сделать
отметку в соответствующем квадрате):
 
материальнымущербомврезультатепожара,наводнения,тайфуна,
землетрясения, хищения имущества, потери кормильца (нужное подчеркнуть);
 
расходами,понесенныминаприобретениелекарственныхпрепаратовпо
назначению врача;
 
бедственнымположениемлицабезопределенногоместажительства.
Сообщаю состав семьи:

N п/п Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи Число, месяц, год рождения Степень родства
1

    Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие
документы:

N п/п Наименование документа Количество экземпляров
1

Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ________________ рублей, удерживаемые по ____________________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) лица, в пользу которого производится удержание)
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Способ получения единовременной материальной помощи:
 
почтовымпереводом
 
перечислениемналичныйсчет,открытыйвкредитнойорганизации
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения ФГУП
"Почта России")
 
черезкассуцентрасоциальнойподдержки.
"___" ____________ 20__ года                      _________________________
(подпись заявителя)
Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.
Сведения  о  законном  представителе  (заполняются  в  случае подачи лицом,
имеющим  право  на  получение единовременной материальной помощи, заявления
через  законного  представителя)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): _________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ________
___________________________________________________________________________

Дата рождения
Вид документа, удостоверяющего личность Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя,  сведения об организации,  выдавшей документ, подтверждающий
полномочия законного представителя, и дате его выдачи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Предупрежден(а) об уголовной  ответственности в соответствии со статьей
159.2 Уголовного кодекса  Российской Федерации  за  предоставление заведомо
ложных и (или) недостоверных сведений.
"___" ____________ 20__ года                      _________________________
         (дата)                                      (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление об оказании единовременной материальной помощи и документы
____________________________________________________________________ принял
          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"___" ____________ 20__ года             __________________________________
         (дата)                          (Ф.И.О. (последнее - при наличии),
                                                подпись специалиста)