Приложение к Приказу от 27.07.2017 г № 172-П Административный регламент

Форма

                                           В ______________________________
                                             наименование центра социальной
                                                    поддержки населения
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении (перерасчете) ежемесячной денежной компенсации части расходов
           на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг
От ________________________________________________________________________
  (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)
проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
____________________________________________________ тел. _________________
   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
    Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  компенсацию  части расходов на
оплату  жилого  помещения  и  (или) коммунальных услуг (далее - ежемесячная
денежная компенсация) по категории: _______________________________________
                                            (категория льготника)
    Прошу произвести перерасчет ежемесячной денежной компенсации:
___________________________________________________________________________
                       (указать причины перерасчета)
Документ, удостоверяющий личность:

Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации

Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.

---------------------------------------------------------------------------
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление на назначение (перерасчет) ежемесячной денежной компенсации части
расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг и документы
гр. _______________________________________________________________________
    (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

Регистрационный номер заявления	Принял
N	Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись

Для назначения (перерасчета) ежемесячной денежной компенсации части расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять:
а) через кредитную организацию ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    (наименование, банковские реквизиты кредитной организации, N счета
                                получателя)
б) через организацию федеральной почтовой связи ___________________________
___________________________________________________________________________
    Согласие  на  обработку  персональных  данных в соответствии с приказом
министерства  от  08  декабря 2014 г. N 275-П "Об утверждении типовой формы
заявления о согласии на обработку персональных данных" прилагаю.
    Обязуюсь:
    В  течение  одного  месяца  со дня перемены места жительства, изменения
состава  семьи,  площади  занимаемого жилого помещения, основания получения
ежемесячной  денежной  компенсации, установки индивидуальных приборов учета
энергетических   ресурсов   и   иных  обстоятельств,  влекущих  прекращение
предоставления  ежемесячной денежной компенсации, извещать Центр социальной
поддержки  населения об указанных обстоятельствах и представлять документы,
подтверждающие данные изменения.
"______" ________________ 20___ г.           ______________________________
                                                   (подпись заявителя)
Заявление и документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
N	Дата	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Подпись

___________________________________________________________________________
    Получатель  ежемесячной денежной компенсации в течение одного месяца со
дня перемены места жительства, изменения состава семьи, площади занимаемого
жилого  помещения,  основания  получения  ежемесячной денежной компенсации,
установки  индивидуальных  приборов  учета  энергетических  ресурсов и иных
обстоятельств,  влекущих  прекращение  предоставления  ежемесячной денежной
компенсации,  обязан  извещать  Центр  социальной  поддержки  населения  об
указанных  обстоятельствах  и представлять документы, подтверждающие данные
изменения.