Приложение к Приказу от 12.07.2017 г № 162-П Административный регламент
Форма
В КГКУ _____________________________________________
(наименование центра социальной поддержки)
от _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающего(ей) по адресу: _______________________
____________________________________________________
(полный адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность __________________
(вид, серия, номер)
____________________________________________________
____________________________________________________
выдан ______________________________________________
дата выдачи ________________________________________
Контактный телефон _________________________________
Заявление N ________________________________________
(формируется автоматически или заполняется
специалистом центра социальной поддержки)
Заявление
Прошу назначить (перерассчитать) меру социальной поддержки "Ежемесячная
денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью,
установленная Федеральным законом от 07 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат",
военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное
обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации,
и членам их семей".
Для назначения представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
| 4 |
|
|
| 5 |
|
|
Способ получения ежемесячной денежной компенсации:
| перечислениемналичныйсчет,открытыйвСберегательномбанке |
Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сбербанка России или номер отделения ФГУП "Почта
России")
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера или
прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно извещать
___________________________________________________________________________
(наименование центра социальной поддержки)
Предупрежден(а) об уголовной ответственности в соответствии со статьей
159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за мошенничество при
получении выплат путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных
сведений.
"____" ___________ 20__ года _______________________
(подпись заявителя)
Сведения о законном представителе (доверенном лице)
(заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение
компенсационных выплат, заявления через законного представителя или
доверенное лицо)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): _________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ________
___________________________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
| Вид документа, удостоверяющего личность |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей
документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица), и дате его выдачи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" ___________ 20__ года _______________________
(подпись)
Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.
Расписка-уведомление с перечнем моих обязательств получена.
"____" ___________ 20__ года _______________________
Документы принял: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста)
Дата "___" ___________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление на назначение меры социальной поддержки "Ежемесячная денежная
компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью, установленная
Федеральным законом от 07 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и
гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей" и
документы _________________________________________________ принял
(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)
"___" ________ 20___ г. ______________________________________________
(дата) (фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии), подпись специалиста)
Гражданин, которому назначена "Ежемесячная денежная компенсация в
возмещение вреда, причиненного здоровью, установленная Федеральным законом
от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и
предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, призванным
на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации, и членам их семей" обязан в течение двух
недель сообщить в центр социальной поддержки по месту жительства о
наступлении следующих обстоятельств:
- выезд на постоянное место жительства за пределы Хабаровского края;
- изменение состава семьи;
- изменение (снятие) группы инвалидности;
- достижение ребенком 18-летнего возраста;
- окончание ребенком обучения по очной форме в образовательном
учреждении или достижение им 23-летнего возраста.