Приложение к Постановлению от 19.04.2016 г № 107-ПР Порядок

Форма

                                               Министру здравоохранения
                                                   Хабаровского края
                                           ________________________________
                                                   (И.О.Фамилия)
                                           от _____________________________
                                                (фамилия, имя, отчество
                                           ________________________________
                                                   (при наличии)
                                           ________________________________
                                                    (должность)
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                             (номер контактного телефона)

Par209 Par209
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить со мной договор на получение единовременной компенсационной выплаты и перечислить сумму в размере ______________ (________________________) рублей (без учета НДФЛ).
Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:
Банк __________________________________________________________
БИК ___________________________________________________________
Расчетный счет ________________________________________________
Лицевой счет _________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на получение и обработку моих персональных данных в целях заключения договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты.
Приложение: на ___ листах.

_________________   _______________   _____________________________________
     (дата)            (подпись)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)