Приложение к Постановлению от 05.05.2016 г № 122-ПР Порядок
Форма
Министру здравоохранения
Хабаровского края
__________________________________
(И.О. Фамилия)
от _______________________________
(фамилия, имя,
__________________________________
отчество (при наличии)
_________________________________,
(должность)
проживающего(й) по адресу ________
(адрес
__________________________________
места жительства)
__________________________________
(номер контактного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных министерством
здравоохранения Хабаровского края
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ________ N __________, выдан ________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения
Хабаровского края (далее - министерство) на обработку и использование моих
персональных данных, а также иных данных, которые необходимы министерству
для предоставления мне единовременной компенсационной выплаты (далее - ЕКВ)
по договору на получение единовременной компенсационной выплаты медицинским
работником в возрасте до 50 лет, имеющим высшее образование, прибывшим в
2016 году на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок или
переехавшим на работу в сельский населенный пункт либо рабочий поселок из
другого населенного пункта (далее - Договор).Я согласен (согласна) с тем, что для заключения и исполнения Договора министерство вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных в течение срока действия Договора.
Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть получены министерством от третьих лиц и передаваться третьим лицам в соответствии с заключенным Договором.
Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих моих данных:
1) фамилия, имя, отчество, дата рождения;
2) адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны;
3) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);
4) другая персональная информация, необходимая для предоставления мне ЕКВ в соответствии с Договором.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного министерству.
Субъект персональных
данных ___________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)