Приложение к Постановлению от 29.04.2016 г № 114-ПР Положение
Форма
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным органом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций края для предоставления субсидий
___________________________________________________________________________
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)| Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации | ||
| Организационно-правовая форма | ||
| География деятельности | ||
| Реквизиты: | ||
| дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 г.) | ||
| дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 г.) | ||
| основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
| код причины постановки на учет (КПП) | ||
| регистрационный номер в Пенсионном Фонде Российской Федерации | ||
| номер расчетного счета | ||
| наименование банка | ||
| банковский идентификационный код (БИК) | ||
| номер корреспондентского счета | ||
| Контактная информация: | ||
| адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации | ||
| почтовый адрес | ||
| телефон | ||
| сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | ||
| адрес электронной почты | ||
| Команда: | ||
| численность работников | ||
| численность добровольцев | ||
| численность учредителей (участников, членов) | ||
| Руководитель: | ||
| наименование должности руководителя | ||
| фамилия, имя, отчество руководителя | ||
| контактный телефон | ||
| мобильный телефон | ||
| адрес электронной почты | ||
| Доходы организации: | ||
| общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | ||
| взносы учредителей (участников, членов) | ||
| гранты и пожертвования юридических лиц | ||
| пожертвования физических лиц | ||
| средства, предоставленные из федерального бюджета Российской Федерации, бюджета Хабаровского края, местных бюджетов | ||
| Информация о видах уставной деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией (не более четырех видов деятельности) | ||
| Вид деятельности | Соответствующий пункт устава заявителя | |
| Паспорт проекта | ||
| Наименование проекта | ||
| Количество муниципальных образований края, на территории которых будет реализовываться проект | ||
| Срок реализации проекта | ||
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта | ||
| Запрашиваемый размер субсидии из краевого бюджета | ||
| Предполагаемая сумма софинансирования проекта | ||
| Количество социально ориентированных некоммерческих организаций, которым будет оказана информационная, консультационная и методическая поддержка | ||
| Цель проекта | ||
| Краткое описание проекта (не более 50 слов) | ||
| Задача N | Ожидаемые конечные результаты/изменения | |
| Мероприятие N | Непосредственные результаты реализации мероприятия | |
| Мероприятие N | Непосредственные результаты реализации мероприятия | |
| Задача N | Ожидаемые конечные результаты/изменения | |
| Мероприятие N | Непосредственные результаты реализации мероприятия | |
| Мероприятие N | Непосредственные результаты реализации мероприятия | |
| Задача N | Ожидаемые конечные результаты/изменения | |
| Мероприятие N | Непосредственные результаты реализации мероприятия | |
| Мероприятие N | Непосредственные результаты реализации мероприятия | |
| Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего проект | ||
| Дата утверждения проекта | ||
| Руководитель проекта | ||
| Телефон/факс (с кодом) | ||
| Лицо, на которое возложено ведение бухгалтерского учета социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с Федеральным законом "О бухгалтерском учете", в том числе в соответствии с договором об оказании услуг по ведению бухгалтерского учета | ||
| Телефон/факс (с кодом) | ||
| Продолжительность проекта (всего месяцев) | Начало проекта | Окончание проекта |
| География проекта | Наименования муниципальных образований края | |
Согласие на обработку моих персональных данных, указанных в конкурсной
документации, подтверждаю. Наличие согласий на обработку персональных
данных иных лиц, указанных в конкурсной документации, подтверждаю.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в конкурсе проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций края для предоставления субсидий, подтверждаю.
Руководитель социально
ориентированной некоммерческой
организации _____________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
МП
"____" __________ 20 ___ г.