Приложение к Приказу от 20.10.2016 г № 215/01-15
В аттестационную комиссию
министерства культуры
Хабаровского края
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
______________________________________
(должность согласно записи
в трудовой книжке)
______________________________________
(место работы, наименование
ОУ согласно уставу)
______________________________________
______________________________________
контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 201__ году на ________________________________
(первую/высшую - указать нужное)
квалификационную категорию по должности "_________________________________"
В настоящее время (указать нужное):
- имею ____________________________ квалификационную категорию, срок
ее действия до _____________ (Приложение N 1, копия аттестационного листа).
- квалификационной категории не имею.
Сообщаю о себе следующие сведения:
1) образование согласно диплому (Приложение N 2 (копия диплома)| N п/п | Наименование образовательной организации | дата окончания учебного заведения | специальность по диплому | квалификация по диплому |
2) стаж педагогической работы (Приложение N 3, выписка из трудовой книжки, копия приказа о назначении на должность)
| Педагогический (по специальности) | в данной должности | в данном учреждении |
3) сведения о повышении квалификации, в том числе по направлению работодателя, в межаттестационный период (Приложение N 4, копия удостоверения, диплома, сертификата)
| N п/п | Кол-во часов | сроки обучения | наименование курсов | наименование учреждения |
4) наличие наград, званий, ученой степени, ученого звания (Приложение N 5, копия грамоты, удостоверения и т.д.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5) Основанием для аттестации на заявленную квалификационную категорию считаю результаты работы, соответствующие требованиям пунктов 36, 37 Порядка проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, утвержденного Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 7 апреля 2014 г. N 276, отраженные в Приложении N 6.
Примечание: все приложения должны быть заверены подписью и печатью работодателя на каждой странице.
6) Согласие на использование персональных данных
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность, место работы) (домашний адрес, паспорт: серия, номер, кем
и когда выдан)
даю согласие на обработку министерством культуры Хабаровского края и
краевым государственным бюджетным профессиональным образовательным
учреждением "Хабаровский краевой колледж искусств" моих персональных
данных.6.1.Наименование, адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:
Министерство культуры Хабаровского края, 680000, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, 61;
Краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение "Хабаровский краевой колледж искусств", 680000, г. Хабаровск, ул. Волочаевская, д. 162.
6.2.Цель обработки персональных данных: проведение аттестации на установление соответствия __________ квалификационной категории, статистическая и аналитическая обработка итогов аттестации.
6.3.Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- дата рождения;
- должность, по которой аттестуюсь;
- место работы;
- образование, когда и какое образовательное учреждение окончил (а), специальность и квалификация по диплому;
- стаж работы (трудовой, в должности, в учреждении);
- итоги проведения аттестационных процедур;
- контактные телефоны, E-mail, skype.
6.4.Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:
- сбор и обработка (систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)) в базе данных аттестованных педагогических работников;
- использование при составлении статистической и аналитической отчетности и распространение с целью формирования краевой базы результатов аттестации педагогических работников краевых государственных и муниципальных образовательных учреждений;
- размещение в свободном доступе на официальном сайте министерства культуры Хабаровского края и Краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения "Хабаровский краевой колледж искусств".
6.5.Срок, в течение которого действует согласие, а также порядок его отзыва:
Действует в течение неопределенного времени; оператор прекращает обработку персональных данных по требованию субъекта, заявленному в письменной форме на имя оператора.
7.Сведения о присутствии (неприсутствии) на заседании аттестационной комиссии министерства культуры края
Прошу провести аттестацию с целью установления соответствия ________ квалификационной категории в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).
С Порядком аттестации педагогических работников краевых государственных, муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(-а).
______ _____________ 201___ г.
______________________________ ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)Телефоны:
дом. _________________
моб. _________________
служ. ________________
e-mail: ________________"
Министр
Н.И.Якутина