Приложение к Распоряжению от 06.08.2016 г № 991-Р Порядок

ФОРМА
Направление в краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации" Министерства здравоохранения Хабаровского края
Наименование направляющей медицинской организации: ____________________
_______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента: ______________________________________
_______________________________________________________________________
Возраст: ______________________________________________________________
Клинический (развернутый) диагноз: ____________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Проводимая медикаментозная терапия (с указанием наименования лекарственных препаратов, суточной дозы, начала лечения): ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Проведенные в предшествующие 6 месяцев реабилитационные мероприятия:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Временная нетрудоспособность с ________________________________________
Листок нетрудоспособности: серия ___________ N ____________ с _________
_______________________________________________________________________
Результаты проведенных исследований давностью не более двух месяцев при отсутствии отклонений от нормы (обязательные для всех пациентов), заполняются профильным специалистом, направляющим пациента в Центр.

N	Исследования	Дата	Результат
1.	Флюорография органов грудной клетки
2.	Клинический анализ крови, СОЭ
3.	Исследование крови на сифилис
4.	Глюкоза крови
5.	Общий анализ мочи
6.	ЭКГ
7.	Заключение гинеколога (для женщин)

Результаты (заключения, эпикризы) диагностических (в том числе и контрольных) исследований, позволяющих принять решение о возможности проведения комплексной реабилитации:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

    Дата направления ______________________________ Подпись: ______________
                                                    личная печать

Заключение врачебной комиссии: ________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Примечание: при себе иметь документ, удостоверяющий личность; полис обязательного медицинского страхования.
Начальник управления организации
медицинской помощи населению
И.А.Баглай