Приложение к Постановлению от 29.08.2017 г № 352-ПР Порядок
Форма
Начальнику главного управления
по вопросам безопасности Губернатора и
Правительства Хабаровского края
от ________________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________________,
отчество (последнее при наличии) заявителя)
зарегистрированного по адресу: ____________
(почтовый
___________________________________________
индекс и адрес)
адрес фактического проживания: ____________
(почтовый
___________________________________________
индекс и адрес)
контактный телефон ________________________
являлся дружинником, осуществлял свою
деятельность в составе
___________________________________________
(наименование дружины)
___________________________________________
(место нахождения дружины)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11 Закона Хабаровского края от 25 апреля 2012
г. N 188 "О регулировании отдельных вопросов участия граждан в охране
общественного порядка на территории Хабаровского края" прошу рассмотреть
вопрос о выплате мне компенсации в связи с получением увечья (ранения,
контузии, травмы), заболевания, наступившего в период и в связи с
осуществлением обязанностей дружинника и приведшего к получению мною
инвалидности, произошедшего _______________________________________________
(время, дата,
___________________________________________________________________________
обстоятельства произошедшего события)
__________________________________________________________________________,
в результате которого _____________________________________________________
(вид получения увечья, заболевания)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
номер счета и отделения кредитной организации)
либо перечислить через организации федеральной почтовой связи _____________
(номер
___________________________________________________________________________
отделения федерального государственного унитарного предприятия "Почта
России")
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись заявителя _______________________________
Заявление с приложением ______ документов принято "____" ______________
20___ г., зарегистрировано под N _______ (заполняется Главным управлением).
___________________________________________________________________________
(подпись, должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
___________________________________________________________________________
сотрудника, принявшего документы)