Приложение к Приказу от 28.08.2017 г № 196-П Административный регламент
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Гражданство:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)
| Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
3. Сведения законном представителе либо о представителе по доверенности:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
| Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
| Кем выдан |
|
|
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
___________________________________________________________________________
4. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в
соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
Ранее региональную социальную доплату к пенсии не получал(а), получал(а)
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(в случае получения - указать наименование, адрес организации,
___________________________________________________________________________
выплачивающей региональную социальную доплату к пенсии, дату
прекращения выплаты)
5. Являюсь получателем пенсии ____________/ ___________ (указать вид (виды)
пенсии) в _________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
___________________________________________________________________________
(Местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,
заполняется в случае, если гражданин является получателем пенсии не в
территориальном органе ПФР)
___________________________________________________________________________
6. Я являюсь получателем: (нужное подчеркнуть)
- денежного вознаграждения опекунам, попечителям (да, нет)
- ежемесячных денежных средств на содержание детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, находящихся под опекой
(попечительством), в том числе в приемных семьях (да, нет)
7. В настоящее время я не осуществляю трудовую и (или) иную деятельность,
в период которой подлежу обязательному пенсионному страхованию в
соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ
"Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".
Последнее место работы:
___________________________________________________________________________
(указывается наименование и юридический адрес организации по последнему
месту работы)
уволен с ____________________.
(дата увольнения)
8. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к
пенсии через:
8.1. организации федеральной почтовой связи
___________________________________________________________________________
(наименование отделения почтовой связи управления федеральной почтовой
связи по Хабаровскому краю - УФПС "Почта России")
8.2. кредитную организацию
___________________________________________________________________________
(полное наименование кредитной организации, номер филиала - при наличии,
номер лицевого счета пенсионера)
9. Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.
10. Обязуюсь безотлагательно извещать КГКУ - центр социальной поддержки
населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в
период осуществления которой подлежу обязательному пенсионному страхованию
в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об
обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и наступлении
других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной
доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.