Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 2944
Кому: управлению административно-технического
контроля администрации города Хабаровска
От кого: ___________________________________________
(сведения о лице, планирующем осуществлять земляные
____________________________________________________
работы (наименование юридического лица, ИНН,
____________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
____________________________________________________
руководителя, телефон;
____________________________________________________
Ф.И.О. физического лица, серия, номер, где и кем
____________________________________________________
выдан документ, удостоверяющий личность,
____________________________________________________
адрес места регистрации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера на производство земляных работ
Прошу выдать ордер на производство земляных работ на земельном(ых)
участке(ах) с кадастровым(и) номером(ами) _________________________________
по адресу: г. Хабаровск ___________________________________________________
на срок с "___" _______________ 20____ г. до "___" _______________ 20___ г.
для _______________________________________________________________________
(вид работ)
Работы будут производиться в границах точек _______________________________
длиной __________ м, шириной _________ м. По завершении работ будет
восстановлено нарушенное в процессе производства работ благоустройство:
покрытия улиц _________ кв. м, тротуара, проезда, площадки, дворовой
территории __________ кв. м (асфальт, брусчатка), озелененных территорий
__________ кв. м, по гравийному покрытию __________ кв. м.
Право пользования землей закреплено ___________________________________
(наименование документа(ов), дата, N)
___________________________________________________________________________
Ордер доверяется получить _________________________________________________
(должность, Ф.И.О. N и дата выдачи доверенности)
Дополнительно информируем:
Работы будут производиться (нужное отметить знаком "V"):
| хозяйственнымспособом;
подряднымспособомвсоответствиисдоговоромот"___"___________г.
N_____ |
___________________________________________________________________________
(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.
руководителя, номер телефона)
___________________________________________________________________________
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "___" __________ г. N _____
Производителем работ приказом от "___" _______________ г. N ______ назначен
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Объект производства земляных работ обеспечен утвержденной проектной
документацией, строительными материалами, механизмами, ограждениями,
рабочей силой, финансированием. С требованиями Правил благоустройства
городского округа "Город Хабаровск" ознакомлен.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщить в управление административно-технического
контроля администрации города Хабаровска.
Перечень прилагаемых документов (нужное отметить знаком "V"):
| копиядокумента,удостоверяющеголичность(дляфизическихлиц);
копииприказовоназначенииответственныхлицидокументов,
удостоверяющихправа(полномочия)представителязаявителяработв
УАТК;
проектпроведения(производства)земляныхработ;
графикпроизводстваработ;
сведенияИСОГД;
схемадвижениятранспортаипешеходов;
разрешениенаиспользованиеземельныхучастков;
решениеобиспользованииземельилиземельногоучасткаот
правообладателейземельныхучастков,заисключениемземельили
земельныхучастков,находящихсявгосударственнойсобственности,
собственностигородскогоокруга"ГородХабаровск",земельили
земельныхучастков,государственнаясобственностьнакоторыене
разграничена;
разрешениенаустановкурекламнойконструкции;
разрешениеспециальноуполномоченногоорганаисполнительной
властиХабаровскогокраявобластисохранения,использования,
популяризацииигосударственнойохраныобъектовкультурного
наследия(памятниковисторииикультуры),расположенныхна
территорииХабаровскогокрая;
иныедокументы,подтверждающиеоснованиядляиспользованияземельили
земельногоучастка(указать)________________________________________;
выпискаизЕГРНнанедвижимоеимуществоисделокснимоправахна
объектнедвижимости;
выпискаизЕГРЮЛ;ЕГРИП;
уведомлениеопроведенииземляныхработпоустранениюаварии;
схемаинженернойсети,накоторойпроизводилсяаварийныйремонт;
документ,закрепляющийправовыполнениястроительномонтажныхработ;
договорподряда. |
В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в случаях, предусмотренных действующим
законодательством Российской Федерации) предоставленных выше персональных
данных. Настоящее согласие дано мною бессрочно.
"___" __________ 20__ г. __________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):
___________________________________________________________________________
(должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.)
Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г.
М.П. <**>
<**> Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).