Приложение к Постановлению от 21.08.2017 г № 2870 Положение
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления Глава городского округа
по делам ГО и ЧС "Город Хабаровск"
___________ _______________ ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия) (подпись) (И.О.Фамилия)
МП МП
"___" _________ 20__ г. "___" _________ 20__ г.
АКТ
обследования поврежденного объекта
в результате ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
в _________________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта| Балансодержатель (собственник) объекта | |
| Год постройки объекта | |
| Балансовая стоимость объекта | |
| Остаточная стоимость объекта | |
| Степень повреждения | |
| Сумма ущерба | |
| Страховое возмещение | |
| Габариты объекта |
Характеристика объектов по конструктивным элементам: __________________
_______________________________________________________________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам:
| N п/п | Конструктивный элемент | Характеристика разрушения | Необходимый перечень работ | Объем работ (м, кв. м, куб. м) |
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
____________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
"___" _________ 20__ г.
Члены комиссии:
Представитель бюро технической
инвентаризации ______________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"___" _________ 20__ г.
Представитель страховой организации
____________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
"___" _________ 20__ г.
____________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
"___" _________ 20__ г.
____________________ _________________ ______________________
(должность) (подпись) (И.О.Фамилия)
"___" _________ 20__ г.