Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 133
Начальнику управления образования
администрации Бикинского муниципального района
(ФИО) __________________________________________
от Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителя или
законного представителя ________________________
________________________________________________
_______________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ___________________,
_______________________________________________,
Место работы ___________________________________
________________________________________________
Телефон: ______________________________________,
(адрес электронной почты) ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет для предоставления места
в образовательной организации
Прошу предоставить место моему ребенку ____________________________________
(ФИО (последнее - при наличии), дата
и место рождения ребенка)
Свидетельство о рождении ребенка N ___________ серия ____________,
дата выдачи _____________, кем выдано _____________________________________
(фактический адрес проживания ребенка)
___________________________________________________________________________
В МБДОУ (группе МБОУ) _____________________________________________________
(наименование (N) желаемых образовательных организаций, не более трех,
первое является приоритетным)
С _________________________________________________________________________
(желаемая дата посещения образовательной организации)
Паспортные данные Родителя (законного представителя)
(иного документа, удостоверяющий личность заявителя): серия ______ N ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(особые потребности)
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
(перечень документов, удостоверяющих право на предоставление места в
образовательной организации в льготном порядке (если таковое имеется))
Об информации, касающейся моего ребенка при комплектовании образовательной
организации, прошу информировать меня (по телефону (указывается номер
телефона) _____________________________, заказным письмом с уведомлением
(указывается адрес) _________________________________, по электронной почте
(указывается адрес) _______________________________________________________
В случае изменения мною указанного способа информирования либо указанных
данных обязуюсь своевременно предоставить изменившуюся информацию
уполномоченному лицу.
Согласен на включение в ЕИР данных граждан, нуждающихся в устройстве детей
в образовательные организации, и обработку персональных данных: своей
фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), адреса места
жительства, места работы, а также фамилии, имени, отчества (последнее - при
наличии), даты рождения и адреса места жительства, данных паспорта (иного
документа, удостоверяющего личность), данных свидетельства о рождении моего
несовершеннолетнего ребенка.
Решение о предоставлении муниципальной услуги либо об отказе в ее
предоставлении (нужное подчеркнуть) прошу:
вручить лично;
направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме
документа на бумажном носителе;
направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, нижеподписавший(ая)ся __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: __________________ серия _____ N _______
выдан ____________________________________________ "___" ________ 20___ г.,
(наименование органа, выдавшего документ; дата выдачи)
являющий(ая)ся родителем, законным представителем: опекуном,
попечителем, приемным родителем несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(ФИО (последнее - при наличии) ребенка)
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку
моих персональных данных и персональных данных
несовершеннолетнего(ей) __________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
дата рождения ребенка)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ребенка:
___________________________________________________________________________
серия _______ N _________ выдан ___________________________________________
_____________________________________________________ "___" ______ 20___ г.
(наименование органа, выдавшего документ; дата выдачи)
включающих: фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), пол, дату и
место рождения, адрес регистрации и фактического места жительства,
контактные телефоны, образование, семейное, социальное, имущественное
положение, и другие данные, необходимые для достижения уставной цели
уполномоченного лица, при условии, что их обработка осуществляется лицом,
профессионально занимающимся деятельностью в сфере оказания образовательных
услуг и обязанным сохранять конфиденциальную информацию. Предоставляю
уполномоченному лицу право осуществлять все действия (операции) с моими
персональными данными и персональными данными несовершеннолетнего, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с
использованием средств автоматизации или без использования таких средств;
обрабатывать мои персональные данные и персональные данные моего
несовершеннолетнего ребенка посредством внесения их в электронную базу
данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные
документами, регламентирующими предоставление отчетных данных, а также
посредством формирования личного дела в соответствии с действующими
нормативно-правовыми актами.
Настоящее согласие дано мной "___" _________ 20__ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть
направлен мной в адрес уполномоченного лица по почте заказным письмом
с уведомлением о вручении либо вручен лично уполномоченному лицу в
установленном порядке.
Подпись субъекта (представителя субъекта) персональных данных _____________
Дата _________________, время подачи заявления ____________________________
___________________ (подпись)