Приложение к Постановлению от 19.07.2017 г № 110 Административный регламент
В __________________________________________________________
(наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)
от _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица / Ф.И.О. (последнее -
при наличии) физического лица / Ф.И.О. (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________
(почтовый адрес)
____________________________________________________________
(контактный телефон Заявителя: сотовый, домашний,
рабочий - обязательная графа для заполнения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги
Прошу утвердить схему расположения земельного участка, расположенного
по адресу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
площадью _____________ кв. м, для использования ___________________________
___________________________________________________________________________
Приложение:
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
4. ______________________________
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого много лица,
на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение) и пользование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки
персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных"
____________ _____________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)