Приложение к Постановлению от 19.04.2016 г № 107-ПР Порядок
Форма
Министру здравоохранения
Хабаровского края
______________________________________
(И.О.Фамилия)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________________
(при наличии)
_____________________________________,
(должность)
проживающего(й) по адресу: ___________
_____________________________________,
(адрес места жительства)
_____________________________________
(номер контактного телефона)
Par255 Par255
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных министерству здравоохранения
Хабаровского края
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ________N __________, выдан _________________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения
Хабаровского края на обработку и использование моих персональных данных, а
также иных данных, которые необходимы министерству, для предоставления мне
единовременной компенсационной выплаты по договору на предоставление
единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику с высшим или
средним медицинским образованием, заключившим трудовой договор с краевым
государственным учреждением здравоохранения.
Я согласен (согласна) с тем, что для заключения и исполнения Договора
министерство вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих
персональных данных в течение срока действия Договора.
Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть
получены министерством от третьих лиц и передаваться третьим лицам в
соответствии с заключенным Договором.
Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих моих данных:
1) фамилия, имя, отчество, дата рождения;
2) адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания,
телефоны;
3) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата
выдачи, наименование органа, выдавшего документ);
4) другая персональная информация, необходимая для предоставления мне
ЕКВ в соответствии с Договором.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется
на основании заявления, поданного министерству.
Субъект персональных
данных _______________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)