Приложение к Приказу от 28.03.2016 г № 54-П
В __________________________________________
(наименование центра социальной поддержки)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
проживающей по адресу:
____________________________________________
(полный адрес места жительства (пребывания)
в соответствии с
____________________________________________
документом, удостоверяющим личность,
а также место
_____________________________________________
фактического проживания)
Вид документа, удостоверяющего личность _____
_____________________________________________
(серия, номер)
Выдан _______________________________________
Дата выдачи _________________________________
Контактный телефон __________________________Заявление
о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим
на учет в медицинских организациях в ранние сроки
беременности
Прошу назначить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности.
Для назначения единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности, представляю следующие документы:
| N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
| 1 | Справка о постановке на учет в медицинской организации (справка из женской консультации либо другого учреждения) - подлинник | |
| 2 | Дополнительно представляю | |
Способ получения пособия:
почтовымпереводом |
перечислениемналичныйсчет,открытыйвкредитнойорганизации |
___________________________________________________________________________ (номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения ФГУП "Почта России") "__" ___________ 20__ года _______________________ (подпись заявителя) Сведения о законном представителе (доверенном лице) (заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение пособия, заявления через законного представителя или доверенного лица) Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): _________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ________ ___________________________________________________________________________
| Дата рождения | ||
| Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | |
| Номер | ||
| Дата выдачи | ||
| Кем выдан |
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей
документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного
лица) и дате его выдачи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ___________ 20__ года _______________________
(подпись)
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на
учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности,
и документы ____________________________________________________ принял
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"___" _____________ 20__ г. ____________________
(дата) (подпись специалиста)".
2.10.Приложение N 5 изложить в следующей редакции: