Приложение к Постановлению от 21.03.2016 г № 861 Положение
Par209 Par209
Заявление на участие в городском конкурсе по предоставлению администрацией города Хабаровска муниципального гранта на разработку и внедрение модульного проекта по продвижению технологий здорового образа жизни в районах города Хабаровска __________________________________________________ (полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)
| Приоритетное направление проекта, по которому подается заявка | |
| Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации | |
| Организационно-правовая форма | |
| Реквизиты: | |
| Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
| Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |
| Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | |
| Номер расчетного счета | |
| Наименование банка | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | |
| Номер корреспондентского счета | |
| Контактная информация: | |
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Сайт в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, группа в соцсетях | |
| Адрес электронной почты | |
| Команда: | |
| Наименование должности руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Мобильный телефон | |
| Адрес электронной почты | |
| Численность работников | |
| Численность добровольцев | |
| Численность учредителей (участников, членов) | |
| Информация о видах деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с Уставом | |
| Вид деятельности | Соответствующий пункт Устава |
| Паспорт проекта | |||||||||
| Наименование проекта | |||||||||
| Срок реализации проекта | |||||||||
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (руб.) | |||||||||
| Из них: | Запрашиваемые средства гранта | Вклад заявителя | Средства из других источников финансирования | ||||||
| Цели проекта: (описание основных конкретно измеряемых показателей по каждой цели отдельно) | |||||||||
| Основные задачи проекта: (задачи, которые необходимо решить для достижения заявленных целей) | |||||||||
| Постановка проблемы (обоснование значимости проекта) | |||||||||
| Краткое описание проекта | |||||||||
| Задачи | Основные мероприятия | Результаты мероприятия | Ожидаемые конечные результаты / изменения | ||||||
| Задача 1: | Мероприятие | ||||||||
| Мероприятие | |||||||||
| Задача 2: | Мероприятие | ||||||||
| Мероприятие | |||||||||
| Задача 3: | Мероприятие | ||||||||
| Мероприятие | |||||||||
| Календарный план реализации мероприятий проекта | |||||||||
| N п/п | Наименование мероприятий проекта | Сроки выполнения | Ответственный исполнитель | ||||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| 4. | |||||||||
| 5. | |||||||||
| Смета расходов на реализацию проекта (с указанием общего объема расходов на реализацию проекта и объема расходов за счет средств из внебюджетных источников в размере не менее 15%% от общего объема расходов на реализацию проекта) | |||||||||
| N п/п | Наименование мероприятия | Полная стоимость | Средства гранта | Внебюджетные источники | |||||
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| Обоснование сметы расходов | |||||||||
| N п/п | Статья расходов | Количество единиц (с указанием названия, например чел., шт. и т.п.) | Стоимость единицы | Общая сумма расходов | Обоснование необходимости статьи | Источник финансирования | |||
| Наименование мероприятия 1 | |||||||||
| 1.1. | |||||||||
| 1.2. | |||||||||
| Наименование мероприятия 2 | |||||||||
| 2.1. | |||||||||
| 2.2. | |||||||||
| Наименование мероприятия 3 | |||||||||
| 3.1. | |||||||||
| 3.2. | |||||||||
| Информация об опыте использования целевых поступлений (за последний год) | |||||||||
| Источник целевого поступления | Размер | Краткое описание использования | |||||||
| Ожидаемые результаты и показатели результативности реализации проекта | |||||||||
| Мероприятия | Ожидаемый результат | ||||||||
| качественный показатель | количественный показатель | ||||||||
| Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации проекта | |||||||||
| Количество новых или сохраняемых рабочих мест в случае реализации проекта | |||||||||
| Описание материально-технической базы и помещений для реализации проекта | |||||||||
| N п/п | Наименование мероприятия | Необходимые материальные и технические ресурсы организации и помещения | |||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| Информация о деятельности участника конкурса в СМИ и сети Интернет | |||||||||
| Руководитель проекта | |||||||||
| Телефон руководителя проекта | |||||||||
| Дата утверждения проекта | |||||||||
| Бухгалтер проекта (при наличии) | |||||||||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления муниципального гранта, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления муниципального гранта ознакомлен и согласен.
Руководитель социально
ориентированной некоммерческой
организации М.П. ___________/_______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"___" __________ 20__ г.