Приложение к Постановлению от 03.03.2016 г № 47-ПР

Лист N

Всего
листов

В    ___________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа
исполнительной власти Хабаровского края,
осуществляющего постановку на учет
граждан, имеющих трех и более детей, в
качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков в
собственность бесплатно, и ведение
Единого реестра граждан, поставленных на
учет в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков в
собственность бесплатно, и граждан,
получивших земельные участки в
собственность бесплатно на территории
Хабаровского края)

Заполняется специалистом,
принявшим
заявление

Регистрационный N

Количество листов
заявления

Количество прилагаемых
документов

листов в
них

Дата приема
заявления

число

месяц

год

Время приема заявления

часов

минут

Заявление принял:

Должность

Ф.И.О.

Подпись

Заявление

1.

Прошу постановить меня на учет в качестве лица, имеющего право на
предоставление земельного участка в собственность бесплатно на
основании пункта 1 части 1 статьи 3 Закона Хабаровского края от 29
июля 2015 г. N 104 "О регулировании земельных отношений в Хабаровском
крае"

2.

Цель предоставления земельного участка

для индивидуального жилищного строительства в сельской местности

└───┘

для индивидуального жилищного строительства по месту жительства
в населенных пунктах края, не относящихся к сельской местности

для ведения садоводства, огородничества, дачного хозяйства, за
исключением населенных пунктов, в которых не предусмотрен
соответствующий вид разрешенного использования земельного
участка

3.

Местоположение земельного участка

Край

Хабаровский

Муниципальный район (городской
округ)

Поселение

Населенный пункт

Район населенного пункта

4.

Способ получения документов

4.1.

Прошу представить копию решения о постановке на учет и выписку из
Единого реестра граждан, поставленных на учет в качестве лиц, имеющих
право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно,
и граждан, получивших земельные участки в собственность бесплатно на
территории Хабаровского края, или копию решения об отказе в постановке
на учет

в многофункциональном центре
предоставления государственных и
муниципальных услуг

в краевом государственном казенном
учреждении - центре социальной поддержки
населения

посредством почтового отправления по
адресу

4.2.

Прошу направить расписку в получении данного
заявления и документов, прилагаемых к нему,
почтовым отправлением по адресу

4.3.

Прошу решение о снятии с учета, приглашения на
распределение земельных участков, уведомления о
наступлении последствий, указанных в частях 8 и
9 статьи 28 Закона Хабаровского края от 29 июля
2015 г. N 104 "О регулировании земельных
отношений в Хабаровском крае", направлять
посредством почтового отправления по адресу

5.

Дополнительное информирование, связанное с предоставлением земельных
участков в собственность бесплатно на основании пункта 1 части 1
статьи 3 Закона Хабаровского края от 29 июля 2015 г. N 104 "О
регулировании земельных отношений в Хабаровском крае", прошу
осуществлять

по номерам телефонов

по адресам электронной почты

6.

Сведения о заявителе или представителе заявителя

6.1.

Сведения о заявителе

Фамилия

Имя

Отчество

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

6.2.

Сведения о представителе заявителя

Фамилия

Имя

Отчество

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Реквизиты документа, подтверждающего
полномочия представителя заявителя

7.

Состав многодетной семьи

7.1.

Мать (усыновитель)

Фамилия

Имя

Отчество

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Место жительства (регистрации)

Дата регистрации по месту жительства

СНИЛС

7.2.

Отец (усыновитель)

Фамилия

Имя

Отчество

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Место жительства (регистрации)

Дата регистрации по месту жительства

СНИЛС

7.3.

Дети

7.3.1.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Реквизиты свидетельства о рождении
(свидетельства об усыновлении)

7.3.2.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Реквизиты свидетельства о рождении
(свидетельства об усыновлении)

7.3.3.

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Реквизиты свидетельства о рождении
(свидетельства об усыновлении)

8.

Документы, прилагаемые к заявлению

8.1.

Копии документов, удостоверяющих личность родителей
(усыновителей)

на _______ л. в
________ экз.

8.2.

Копии свидетельств о рождении (свидетельств об
усыновлении) несовершеннолетних детей

на _______ л. в
________ экз.

8.3.

Копии свидетельств о заключении (расторжении)
брака

на _______ л. в
________ экз.

8.4.

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя

на _______ л. в
________ экз.

8.5.

Согласие дееспособных членов данной семьи на
подписание заявления одним дееспособным
членом многодетной семьи

на _______ л. в
________ экз.

8.6.

Копия документа, подтверждающего постановку
на учет в качестве нуждающихся в
предоставлении жилых помещений по договорам
социального найма либо на учет в качестве
граждан, нуждающихся в предоставлении жилых
помещений по договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования

на _______ л. в
________ экз.

9.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие членов многодетной семьи
на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые
для обработки персональных данных в рамках предоставления земельных
участков в собственность бесплатно на основании Закона Хабаровского
края от 29 июля 2015 г. N 104 "О регулировании земельных отношений в
Хабаровском крае", в том числе в автоматизированном режиме

10.

Настоящим подтверждаю:
- с порядком постановки на учет и предоставления в собственность
бесплатно земельного участка ознакомлен(ы);
- земельный участок в соответствии с Законом Хабаровского края от 29
июня 2011 г. N 100 "О бесплатном предоставлении в собственность
гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков на
территории Хабаровского края" или Законом Хабаровского края от 29
июля 2015 г. N 104 "О регулировании земельных отношений в
Хабаровском крае" не получал(и) и на учете для получения такого
земельного участка не состою(им);
- все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
- в отношении детей, указанных в заявлении, родительских прав не
лишен(ы), усыновление (удочерение) не отменено;
- сведения, включенные в заявление, внесенные мною, достоверны;
- документы (копии документов), приложенные к заявлению,
соответствуют требованиям, установленным законодательством
Российской Федерации; на момент представления заявления эти
документы действительны и содержат достоверные сведения

11.

Обязуюсь письменно сообщать об обстоятельствах, влекущих утрату права
на приобретение земельного участка в собственность бесплатно в
соответствии с Законом Хабаровского края от 29 июля 2015 г. N 104 "О
регулировании земельных отношений в Хабаровском крае", с
представлением подтверждающих документов, за исключением документов
(их копий или содержащихся в них сведений), получаемых уполномоченным
органом по учету посредством межведомственного информационного
взаимодействия

12.

В соответствии с жилищным
законодательством состою(им) на
учете в качестве граждан,
нуждающихся в предоставлении
жилых помещений по договорам
социального найма, либо на
учете в качестве граждан,
нуждающихся в предоставлении
жилых помещений по договорам
найма жилых помещений жилищного
фонда социального использования

(указать орган государственной
власти или местного
самоуправления)

13.

Подпись

13.1.

_______________________
(подпись)

_____________________________________
(инициалы, фамилия)

"____" _______________ 20______ г.

13.2.

_______________________
(подпись)

_____________________________________
(инициалы, фамилия)

"____" _______________ 20______ г.

14.

Расписка получена

14.1.

_______________________
(подпись)

_____________________________________
(инициалы, фамилия)

"____" _______________ 20______ г.