Приложение к Постановлению от 15.12.2015 г № 441-ПР Порядок

Форма
                                           Руководителю учреждения
                                от ________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                ___________________________________________
                                                гражданина)
                                ___________________________________________
                                почтовый адрес: ___________________________
                                                 (адрес места жительства,
                                ___________________________________________
                                               пребывания)
                                ___________________________________________
                                (номер документа, удостоверяющего личность,
                                ___________________________________________
                                             кем и когда выдан)
                                ___________________________________________
                                             (номер телефона)

 Par200 Par200
                   ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от _________________
        о предоставлении адресной помощи для частичной компенсации
     расходов на проезд железнодорожным транспортом общего пользования
   в пригородном сообщении обучающимся общеобразовательных организаций,
  обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных
      организациях и образовательных организациях высшего образования
    Прошу   предоставить   мне  адресную  помощь  в  размере  50  процентов
фактически  произведенных  расходов  на  приобретение  следующих  проездных
документов: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Денежные средства прошу перечислить на счет ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мною представлены следующие документы: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________     _____________        ________________________________
      (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)
Примечание: Одновременно  с  документами заявителем представляется согласие
            на  обработку  персональных  данных  по   форме,   утвержденной
            распоряжением  министерства  образования  Хабаровского  края от
            11 октября 2011 г. N 1092.