Приложение к Постановлению от 15.12.2015 г № 441-ПР Порядок

Форма
                                           Руководителю учреждения
                                от ________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                ___________________________________________
                                    родителя, законного представителя)
                                ___________________________________________
                                почтовый адрес: ___________________________
                                                 (адрес места жительства,
                                ___________________________________________
                                               пребывания)
                                ___________________________________________
                                (номер документа, удостоверяющего личность,
                                ___________________________________________
                                           кем и когда выдан)
                                ___________________________________________
                                            (номер телефона)

 Par121 Par121
                   ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от _________________
        о предоставлении адресной помощи для частичной компенсации
     расходов на проезд железнодорожным транспортом общего пользования
   в пригородном сообщении обучающимся общеобразовательных организаций,
  обучающимся по очной форме обучения в профессиональных образовательных
      организациях и образовательных организациях высшего образования
    Прошу  предоставить  адресную  помощь в размере 50 процентов фактически
произведенных расходов на приобретение следующих проездных документов: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
для моего ребенка (опекаемого, подопечного) _______________________________
                                                      (фамилия,
___________________________________________________________________________
                   имя, отчество (при наличии) ребенка)
___________________________________________________________________________
                   (число, месяц, год рождения ребенка,
___________________________________________________________________________
            номер свидетельства о рождении, кем и когда выдано)
    Денежные средства прошу перечислить на счет ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Мною представлены следующие документы: ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________     _____________        ________________________________
      (дата)            (подпись)                (расшифровка подписи)
Примечание: Одновременно  с  документами заявителем представляется согласие
            на  обработку  персональных  данных  по   форме,   утвержденной
            распоряжением  министерства  образования  Хабаровского  края от
            11 октября 2011 г. N 1092.