Приложение к Приказу от 01.12.2015 г № 250-П Информация
В ________________________________________________
(наименование центра социальной поддержки)
от _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
проживающего(ей) по адресу: ______________________
__________________________________________________
(полный адрес места жительства) (места пребывания,
фактического проживания)
Паспорт _________________________________________
(серия, номер)
Выдан ___________________________________________
Дата выдачи _____________________________________
Удостоверение "Почетный донор России"
_______________________________________________
(серия, номер)
Выдано __________________________________________
(кем выдано)
Дата выдачи _____________________________________
Контактный телефон ______________________________
Заявление N _____________________________________
(формируется автоматически или заполняется
специалистом центра социальной поддержки)
Par793 Par793
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"
Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России".
Для назначения представляю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
Перечисление прошу производить на
___________________________________________________________________________
(указывается почтовое отделение или кредитное учреждение (наименование,
отделение/филиал, номер счета, банковский идентификационный код (БИК),
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))
Сведения о законном представителе либо о представителе по доверенности
(нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
| Наименование документа, удостоверяющего полномочия законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
|
|
Серия и номер документа |
|
| Кем выдан |
|
Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.
Расписка-уведомление с перечнем моих обязательств получена.
"___" _____________ 201__ г. _______________________.
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата "___" ________ 201_ г. Подпись специалиста _________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Par856 Par856
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", и документы
____________________________________________________ принял
(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)
"___" ___________ 201__ г. _____________________
(дата) (подпись специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Гражданин, которому назначена ежегодная денежная компенсация в
соответствии со статьей 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О
донорстве крови и ее компонентов", обязан в месячный срок сообщить в центр
социальной поддержки населения по месту жительства о наступлении следующих
обстоятельств:
- о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на
новое место жительства;
- об изменении реквизитов для выплаты.