Приложение к Постановлению от 12.11.2015 г № 386-ПР Перечень
Форма
Par5496 Par5496
"Анкета получателя поддержки"
I. Общая информация о субъекте малого
или среднего предпринимательства - ______________________________
получателе поддержки (дата оказания поддержки)
_____________________________________ ______________________________
(полное наименование субъекта малого (отчетный год)
или среднего предпринимательства) ______________________________
_____________________________________ (сумма оказанной поддержки,
(ИНН получателя поддержки) тыс. рублей)
_____________________________________
(система налогообложения получателя
поддержки)| Категория субъекта предпринимательства (отметить в поле справа знаком "+") | Организационно-правовая форма (отметить в поле справа знаком "+") | |||
| среднее предприятие (среднесписочная численность от 101 до 250 человек, выручка без НДС или балансовая стоимость активов до 2 000 млн. руб.) | крестьянско-фермерское хозяйство (КФХ) | |||
| малое предприятие (среднесписочная численность от 16 до 100 человек, выручка без НДС или балансовая стоимость активов до 800 млн. руб.) | сельскохозяйственный потребительский кооператив (СКПК) | |||
| микропредприятие (среднесписочная численность до 15 человек, выручка без НДС или балансовая стоимость активов до 120 млн. руб.) | потребительский кооператив (ПК) | |||
| юридическое лицо (ЮЛ) | ||||
| индивидуальный предприниматель (ИП) | ||||
II.Вид оказываемой поддержки
| N п/п | Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация | Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. рублей) | |||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | |||||||
| 1. | Минэкономразвития России | Гранты на создание малой инновационной компании | Субсидия действующим инновационным компаниям | Грант начинающему малому предприятию | Микрофинансовый заем | Поручительство гарантийного фонда | Лизинг оборудования | Поддержка экспортно-ориентированных СМСП | Субсидия на возмещение части затрат на уплату процентов по кредитам | Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке <**> (кв. м) | |||||||
| 2. | Минздравсоцразвития России | Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. рублей) | |||||||||||||||
| 3. | Минсельхоз России | Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным | Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным | Субсидии СКПК по кредитным договорам, заключенным | Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства | ||||||||||||
| на срок до 2-х лет | на срок до 5 лет (приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.) | на срок до 5 лет (туризм) | на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России) | на срок до 2 лет | на срок до 5 лет | на срок до 8 лет | на срок до 2 лет | на срок до 5 лет | на срок до 8 лет | ||||||||
| 4. | Минобрнауки России | Программа "СТАРТ" | Программа "УМНИК" | Программа "Энергосбережение" | Программа "ФАРМА" | Программа "СОФТ" | Программа "ЭКСПОРТ" | НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства РФ | НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах | Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС | |||||||
| 5. | ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк") | Цели оказания поддержки/виды поддержки | Кредит банка | Микрозайм | Имущество в лизинг | Факторинговые услуги | Иное | ||||||||||
| Модернизация производства и обновление основных средств | |||||||||||||||||
| Реализация инновационных проектов | |||||||||||||||||
| Реализация энергоэффективных проектов | |||||||||||||||||
| Иное | |||||||||||||||||
--------------------------------
Par5652 Par5652
Указывается номер и дата договора о предоставлении субсидии.
Par5653 Par5653
<**> Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.
III.Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
| N п/п | Наименование показателя | Единицы изменения | на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 01 января _____ года (год оказания поддержки) | на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС | тыс. рублей | ||||
| 2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) | тыс. рублей | ||||
| 3. | География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг) | единиц | ||||
| 4. | Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) | единиц | ||||
| 5. | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | человек | ||||
| 6. | Количество сохраненных рабочих мест | единиц | ||||
| 7. | Количество вновь созданных рабочих мест | единиц | ||||
| 8. | Среднемесячная начисленная заработная плата работников | тыс. рублей | ||||
| 9. | Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов) | тыс. рублей | ||||
| 10. | Инвестиции в основной капитал | тыс. рублей | ||||
| 11. | Привлеченные заемные (кредитные) средства | тыс. рублей | ||||
| 11.1. | из них привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. рублей |
Субъект малого или среднего предпринимательства - получатель поддержки
является инновационно-активным и (или) использует инновации в своей
деятельности _________________________
(да/нет)Основные виды деятельности по ОКВЭД
| N п/п | Наименование ОКВЭД | Значение (процентов) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. | Сельское, лесное хозяйство, охота, рыболовство и рыбоводство | |
| 2. | Добыча полезных ископаемых | |
| 3. | Обрабатывающие производства | |
| 4. | Обеспечение электрической энергией, газом и паром; кондиционирование воздуха | |
| 5. | Водоснабжение, водоотведение, организация сбора и утилизации отходов, деятельность по ликвидации загрязнений | |
| 6. | Строительство | |
| 7. | Торговля оптовая и розничная; ремонт автотранспортных средств и мотоциклов | |
| 8. | Транспортировка и хранение | |
| 9. | Деятельность гостиниц и предприятий общественного питания | |
| 10. | Деятельность в области информации и связи | |
| 11. | Деятельность профессиональная, научная и техническая | |
| 12. | Образование | |
| 13. | Деятельность в области здравоохранения и социальных услуг | |
| 14. | Деятельность в области культуры, спорта, организации досуга и развлечений | |
| 15. | Иной вид (указать) |
IV.Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки
| N п/п | Наименование показателя | Единицы измерения | на 01 января _____ года (год, предшествующий оказанию поддержки) | на 01 января _____ года (год оказания поддержки) | на 01 января _____ года (первый год после оказания поддержки) | на 01 января _____ года (второй год после оказания поддержки) |
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки экспорта | ||||||
| 1. | Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации | тыс. рублей | ||||
| 1.1. | Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции | процентов | ||||
| 2. | Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги) | единиц | ||||
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки инноваций | ||||||
| 3. | Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами) | тыс. рублей | ||||
| 3.1. | Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции | процентов | ||||
| 4. | Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего | единиц | ||||
| в том числе | единиц | |||||
| 4.1 | на изобретение | единиц | ||||
| 4.2 | на полезные модели | единиц | ||||
| 4.3 | на промышленные образцы | единиц | ||||
| Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки энергоэффективности | ||||||
| 5. | Оценка экономии энергетических ресурсов | тыс. рублей |
Руководитель организации/
индивидуальный предприниматель __________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)"
М.П.