Приложение к Постановлению от 05.11.2015 г № 910 Положение
Par174 Par174
Протокол обследования N _______
Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии
Верхнебуреинского муниципального района Хабаровского края
Дата обследования: _____________
1.Фамилия, имя, отчество ребенка: ____________________________________
2.Дата рождения, возраст на момент обследования: _____________________
3.Домашний адрес: ____________________________________________________
4.Кем направлен на обследование, адрес _______________________________
5.Где обучается, воспитывается: ______________________________________
6.Повод обращения, жалобы: ___________________________________________
_______________________________________________________________________
Результаты медицинского обследования:
1.Краткие анамнестические данные, причины основного нарушения _____________________
2.Соматическое состояние
______________________________________________________
3.Неврологическое состояние, особенности моторики ____________________
4.Психическое состояние ______________________________________________
5.Заключение медико-генетической консультации ________________________
6.Заключение лор-врача, сурдолога ____________________________________
7.Заключение офтальмолога ____________________________________________ тифлопедагога _________________________________________________________
8.Данные дополнительных обследований _________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Результаты психологического обследования
1.Восприятие _________________________________________________________
2.Память _____________________________________________________________
3.Мышление ___________________________________________________________
4.Деятельность, внимание, работоспособность __________________________
5.Эмоционально-волевая сфера, поведение, личность ____________________
6.Сведения об индивидуальных особенностях ____________________________
Результаты педагогического обследования
1.Родной язык в семье ребенка ________________________________________
2.Данные логопедического обследования ________________________________
3.Знания и представления об окружающем мире __________________________
Ориентированность в пространстве, времени _____________________________
4.Знания и навыки по программному материалу дошкольного учреждения, школы:
а) по родному языку ___________________________________________________
б) по математике ______________________________________________________
в) по другим предметам ________________________________________________
5.Обучаемость, способы выполнения задания, умение использовать помощь
_______________________________________________________________________
6.Отношение к обучению _______________________________________________
7.Социальная и бытовая адаптация _____________________________________
Коллегиальное заключение Территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии
Верхнебуреинского района Хабаровского края
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Особое мнение _________________________________________________________
Рекомендации педагогам ________________________________________________
Рекомендации родителям (законным представителям) ______________________
Руководитель ТПМПК расшифровка подписи
Члены ТПМПК: