Приложение к Постановлению от 08.10.2015 г № 860 Положение

Форма
Par269 Par269
АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1	2	3
1.	Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица)
3.	Возраст индивидуального предпринимателя (физического(их) лиц(а) - учредителя(ей) юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4.	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5.	Регистрационные данные:
	- основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП);
	- дата, место регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
6.	Юридический адрес
7.	Фактический адрес
8.	Банковские реквизиты
9.	Система налогообложения
10.	Наименование проекта, краткое описание проекта
11.	Краткое описание проекта
12.	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
13.	Общая сумма затрат на реализацию проекта
14.	Обоснование необходимости в субсидии
15.	Предполагаемые результаты и эффекты от реализации проекта
16.	Количество созданных (сохраненных) рабочих мест в результате реализации проекта
17.	План расходования средств субсидии:
17.1.	...
18.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контактного лица...
19.	Контактные телефоны (с указанием кода города), факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений.

Руководитель субъекта малого и среднего
предпринимательства                    _____________ ______________________
                                         (подпись)        (И.О.Фамилия)
"____" __________ 20__ г.       МП