Приложение к Постановлению от 30.09.2015 г № 318-ПР Положение

Форма

СОГЛАСОВАНО Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района) по социальным вопросам		УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
_______________		_________________	_____________	________________
(подпись)		(И.О.Фамилия)	(подпись)	(И.О.Фамилия)
	МП		МП
"____" __________ 20___ г.		"____" __________ 20___ г.

Par4071 Par4071
Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате чрезвычайной ситуации ____________________________________________________________ (наименование чрезвычайной ситуации) ____________________________________________________________ (наименование города, района, поселка, села)

N п/п	Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)	Год рождения	Адрес места жительства (регистрации)	Par4084 Par4084 Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства	Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие					Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)	Par4087 Par4087 Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)
					вид документа	серия	номер	кем выдан	когда выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12


	Par4130 Par4130 Всего

Руководитель территориального органа Управления Министерства внутренних дел Российской Федерации по Хабаровскому краю городского округа (муниципального района)	______________		____________________
	(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.		МП

Руководитель органа исполнительной власти края в сфере здравоохранения	______________		____________________
	(подпись)		(И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.		МП