Приложение к Постановлению от 30.09.2015 г № 318-ПР Положение

Форма

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района)		УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района)
____________		_____________________	___________		____________________
(подпись)		(И.О.Фамилия)	(подпись)		(И.О.Фамилия)
	МП			МП
"____" __________ 20___ г.		"____" __________ 20___ г.

Par3741 Par3741

                                    АКТ
         обследования утраченного имущества граждан, пострадавших
      в результате _________________________________________________
                      (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

 Par3746 Par3746
    Адрес местонахождения имущества _______________________________________
 Par3747 Par3747
    Фамилия,  имя,  отчество  пострадавшего(их), зарегистрированного(ых) по
месту жительства по данному адресу ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 Par3751 Par3751
    Утрачено следующее имущество первой необходимости:

N п/п	Наименование утраченного имущества	Средняя сложившаяся цена (тыс. рублей)	Сумма ущерба (тыс. рублей)
1	2	3	4

Par3774 Par3774

    Заключение комиссии:
    1. Имущество утрачено частично/полностью (ненужное зачеркнуть).
    2.  Размер  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой
необходимости пострадавшему(им) составляет _______ тыс. рублей, из них:
________________________________________          _________________________
            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)
________________________________________          _________________________
            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)
________________________________________          _________________________
            (И.О.Фамилия)                                (тыс. рублей)
    Комиссия в составе:
    Председатель комиссии
_____________________________   _______________   _________________________
        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.
    Члены комиссии:
_____________________________   _______________   _________________________
        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.
_____________________________   _______________   _________________________
        (должность)                (подпись)           (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.

 Par3803 Par3803
    С заключением  комиссии  и суммой  финансовой  помощи в связи с утратой
имущества первой необходимости согласен (согласны) пострадавший(ие):
_________________________             _____________________________________
       (подпись)                                  (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.
_________________________             _____________________________________
       (подпись)                                  (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.