Приложение к Постановлению от 03.06.2016 г № 173-ПР
Форма
В министерство социальной защиты
населения Хабаровского края
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего(й) ________________________,
(адрес места жительства)
паспорт ________________________________,
(серия, номер, кем и когда выдан)
номер телефона __________________________
адрес электронной почты (при направлении
заявления в форме электронного документа
с использованием
информационно-телекоммуникационных сетей)
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях
в домах системы социального обслуживания граждан специализированного
государственного жилищного фонда Хабаровского края
Прошу принять меня ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, льготная категория)
и моего(ю) супруга(у) (при наличии) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
___________________________________________________________________________
дата рождения, паспортные данные)
на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях в домах системы
социального обслуживания граждан специализированного государственного
жилищного фонда Хабаровского края и предоставить жилое помещение в краевом
государственном учреждении системы социального обслуживания граждан
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
расположенном по адресу: _________________________________________________.
Представлены документы:| Наименование документа | Количество страниц | Примечание |
Заявление на обработку персональных данных прилагаю.
"____" ______________ 20___ г. ____________________________
(подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых
помещениях в домах системы социального обслуживания граждан
специализированного государственного жилищного фонда Хабаровского края
гражданина ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
и документы| Наименование документа | Количество страниц | Дата и время получения |
Принял ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста)
"____" __________ 20___ г. _____________________________________
(подпись, расшифровка подписи
специалиста)".2.18.В нумерационном заголовке приложения N 2 слово "населения" заменить словом "граждан".
Губернатор, Председатель
Правительства края
В.И.Шпорт