Приложение к Постановлению от 19.10.2016 г № 2694-ПА Административный регламент

                                                 Начальнику Управления
                                                 дорожной деятельности
                                                 и внешнего благоустройства
                                                 администрации
                                                 г. Комсомольска-на-Амуре
                                                 __________________________

Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ___________ N ________________
поступило в __________________________
дата ______________ N ________________
Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства


ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения





Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с		по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый	да		нет
Наименование <**>	Габариты		Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза / с грузом (т)		Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)		Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)	(подпись)	(фамилия)

<**> В графе указываются полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).