Приложение к Распоряжению от 20.09.2016 г № 1230-Р

"Утвержден

ФОРМА

              МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
                               АКТ ПРОВЕРКИ
"___" __________ 20___ г.
(дата составления акта)
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
                       (учреждение здравоохранения)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (вид документа с указанием реквизитов: номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (сведение об учреждении здравоохранения: наименование, юридический адрес)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
     (заполняется в случае проведения проверок филиалов, обособленных
                        структурных подразделений)
Общая продолжительность проверки: ______________________ рабочих дней/часов
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения министерства здравоохранения края)
Лицо(а), проводившее проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (ФИО, должность лица (лиц), проводившего(их) проверку; ФИО)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (ФИО, должность руководителя, иного лица (лиц), присутствовавших при
                                 проверке)
В ходе проведения проверки
- выявлены нарушения обязательных требований:

N п/п	Предмет проверки	Реквизиты нормативного правового акта	Сведения о результатах проверки
1.	Соблюдение порядков оказания медицинской помощи
2.	Соблюдение стандартов медицинской помощи
3.	Соблюдение безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению)
4.	Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности

- нарушений не выявлено ___________________________________________________
Предписание по устранению нарушений подготовлено (да/нет)
___________________________________________________________________________
Прилагаемые к акту документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
(должность                       подпись                               ФИО)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
         (ФИО, должность руководителя учреждения здравоохранения)
"___" __________ 20___ г. _________________________________________________
                          (подпись руководителя учреждения здравоохранения)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)".