Приложение к Постановлению от 31.08.2016 г № 297-ПР Сведение
Форма
В министерство
сельскохозяйственного производства
и развития сельских территорий
Хабаровского края
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе муниципальных образований
Хабаровского края для предоставления субсидий из краевого
бюджета бюджетам муниципальных образований Хабаровского края
на реализацию на территории городских и сельских поселений
Хабаровского края проектов развития муниципальных
образований Хабаровского края, основанных на местных
инициативах граждан
г. Хабаровск "___" ___________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования края)
заявляет о намерении участвовать в конкурсном отборе муниципальных
образований края для предоставления субсидий из краевого бюджета бюджетам
муниципальных образований края на реализацию на территории городских и
сельских поселений Хабаровского края (далее также - муниципальное
образование края) проектов развития муниципальных образований края,
основанных на местных инициативах граждан, и просит предоставить в 20___
году субсидию в объеме _________ тыс. (____________________) рублей.
(сумма прописью)
Субсидия необходима для реализации следующего проекта развития
муниципального образования края, основанного на местных инициативах
граждан:
1. Наименование проекта: ______________________________________________
______________________________________________________________________.
2. Место реализации проекта:
2.1. Муниципальное образование края, на территории которого реализуется
проект: __________________________________________________________________.
(наименование муниципального образования края)
2.2. Населенный пункт, на территории которого реализуется проект:
__________________________________________________________________________.
3. Общие сведения о муниципальном образовании края:
3.1. Численность населения муниципального образования края (человек):
______________.
3.2. Количество населенных пунктов, входящих в состав муниципального
образования края (единиц): ______.
3.3. Наименование населенных пунктов, входящих в состав муниципального
образования края, с указанием численности населения каждого из них:
1) _________________________________________________ _________ человек;
2) _________________________________________________ _________ человек;
3) _________________________________________________ _________ человек.
4. Сведения об инициативной группе проекта:
4.1. Наименование инициативной группы проекта (при наличии): __________
__________________________________________________________________________.
4.2. Руководитель инициативной группы проекта: ________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес
электронной почты)
4.3. Члены инициативной группы проекта:
1) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес
____________________;
электронной почты)
2) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес
____________________;
электронной почты)
3) ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон, адрес
____________________.
электронной почты)
5. Описание проекта:
5.1. Направление проекта (в соответствии с вопросами местного значения
поселений согласно Федеральному закону от 06 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об
общих принципах организации местного самоуправления в Российской
Федерации", Закону Хабаровского края от 26 ноября 2014 г. N 16 "О
закреплении за сельскими поселениями Хабаровского края вопросов местного
значения"): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5.2. Обоснование необходимости реализации проекта: ____________________
(описание
___________________________________________________________________________
сути проблемы, степень ее важности для населения муниципального образования
__________________________________________________________________________.
края, на территории которого реализуется проект, и т.д.)
5.3. Мероприятия в рамках реализации проекта:
5.3.1. Подготовка смет, ведомостей и другие подготовительные работы:
___________________________________________________________________________
(описание необходимых подготовительных мероприятий)
__________________________________________________________________________.
5.3.2. Мероприятия по реализации проекта: _____________________________
(описание конкретных
___________________________________________________________________________
мероприятий в рамках реализации проекта)
__________________________________________________________________________.
5.3.3. Приобретение оборудования, необходимого для осуществления
мероприятий, реализуемых в рамках проекта: ________________________________
(описание оборудования,
___________________________________________________________________________
которое необходимо приобрести, в каких целях)
__________________________________________________________________________.
5.3.4. Прочая деятельность, осуществляемая в целях реализации проекта:
___________________________________________________________________________
(описание иной необходимой деятельности, направленной на реализацию
проекта)
__________________________________________________________________________.
5.4. Использование средств массовой информации и средств изучения
общественного мнения при разработке проекта (приложить копии печатных
материалов): ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5.5. Ожидаемые результаты реализации проекта: _________________________
(описание
___________________________________________________________________________
конкретных изменений в населенном пункте муниципального образования края,
___________________________________________________________________________
к которым приведет реализация проекта,
__________________________________________________________________________.
по возможности их количественная характеристика, динамика)
6. Характеристика населения муниципального образования края, которое
получит пользу от реализации проекта:
6.1. Группы жителей населенного пункта, которые получат пользу от
реализации проекта (например: дети, учащиеся школы, фермеры, молодежь,
жители пожилого возраста; население, проживающее на определенной улице
населенного пункта, и т.д.): ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
6.2. Численность населения населенного пункта, которое получит пользу
от реализации проекта, - количество человек, которые непосредственно или
косвенно получат пользу от реализации проекта (например, в случае ремонта
улицы непосредственную пользу получат жители этой и прилегающих улиц, а
косвенную - все жители поселения):
1) непосредственно (человек) _____________;
2) косвенно (человек) _____________;
3) всего (человек) _____________.
7. Информация об объекте общественной инфраструктуры муниципального
образования края, создаваемом в рамках реализации проекта (при наличии)
(далее - объект):
7.1. Сроки создания объекта (в том числе реконструкция, капитальный
ремонт): _________________________________________________________________.
7.2. Общая характеристика объекта: ____________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.3. Текущее состояние объекта (в случае его реконструкции,
капитального ремонта): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7.4. Степень готовности объекта после реализации проекта (в процентах,
описать): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Проектная документация (при наличии): ______________________________
(краткое описание проектной
___________________________________________________________________________
документации: дата, кем разработана, необходимость доработки)
__________________________________________________________________________.
9. Степень участия населения, юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей, некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность
на территории муниципального образования края, в определении и решении
проблемы, на которую направлена реализация проекта:
9.1. Степень участия населения в идентификации проблемы в процессе
предварительного рассмотрения проекта (согласно протоколам собраний граждан
и (или) итогам опроса (анкетирования) граждан): _______________________
(общее число
__________________________________________________________________ человек.
участников собрания(ий) и (или) опроса (анкетирования) граждан)
9.2. Степень участия населения в идентификации проблемы и определении
параметров проекта (согласно протоколу собрания граждан): _________________
(число
______________________ человек.
участников собрания)
9.3. Участие населения в реализации проекта в неденежной форме (далее -
вклад населения), в том числе:
9.3.1. Вклад населения безвозмездным трудом (выполнением работ,
предоставлением услуг):
Таблица 1| N п/п | Субъект выполнения работ (оказания услуг) | Вид работ (услуг) | Срок выполнения работ (оказания услуг) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
9.3.2.Вклад населения в натуральной форме:
Таблица 2
| N п/п | Субъект предоставления | Наименование продукции, товаров, материалов и т.д. | Единица измерения (кг, м и т.д.) | Количество | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Всего |
9.3.3.Вклад населения в форме предоставления техники и оборудования:
Таблица 3
| N п/п | Субъект предоставления | Наименование техники, оборудования | Количество нормо-часов | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего |
9.4.Участие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования края (далее - прочие источники внебюджетного финансирования), в реализации проекта в неденежной форме (далее - вклад прочих источников внебюджетного финансирования), в том числе:
9.4.1.Вклад прочих источников внебюджетного финансирования безвозмездным выполнением работ, предоставлением услуг:
Таблица 4
| N п/п | Субъект выполнения работ (оказания услуг) | Вид работ (услуг) | Срок выполнения работ (оказания услуг) |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
9.4.2.Вклад прочих источников внебюджетного финансирования в натуральной форме:
Таблица 5
| N п/п | Субъект предоставления | Наименование продукции, товаров, материалов и т.д. | Единица измерения (кг, м и т.д.) | Количество | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Всего |
9.4.3.Вклад прочих источников внебюджетного финансирования в форме предоставления в пользование техники и оборудования:
Таблица 6
| N п/п | Субъект предоставления | Наименование техники, оборудования | Количество нормо-часов | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Всего |
9.5.Общая прогнозируемая стоимость вклада населения и прочих источников внебюджетного финансирования в неденежной форме (рублей):
Таблица 7
| N п/п | Вид вклада | Общая стоимость вклада | Стоимость вклада со стороны населения | Стоимость вклада со стороны прочих источников внебюджетного финансирования |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | В натуральной форме | |||
| 2. | Предоставление техники, оборудования | |||
| Всего |
10. Уровень софинансирования проекта в денежной форме, включающий в
себя:
10.1. Уровень софинансирования за счет средств местного бюджета:
бюджетные ассигнования на финансирование расходных обязательств
муниципального образования края по реализации проекта в размере
____________ тыс. рублей (________________________), что составляет _______
(сумма прописью)
процентов от объема запрашиваемой субсидии.
10.2. Уровень софинансирования за счет средств населения:
1) ____________________________________________________________________
(указывается общая сумма средств финансирования проекта
__________________________________________________________________________;
за счет средств населения, кем и в каком объеме предоставляется)
2) составляет ________ процентов от объема запрашиваемой субсидии.
10.3. Уровень софинансирования за счет средств прочих источников
внебюджетного финансирования:
1) ____________________________________________________________________
(указывается общая сумма средств финансирования проекта за счет
средств прочих
__________________________________________________________________________;
источников внебюджетного финансирования, кем и в каком объеме
предоставляется)
2) составляет ________ процентов от объема запрашиваемой субсидии.
10.4. Общий прогнозируемый денежный объем финансирования проекта
(рублей):
Таблица 8| N п/п | Вид затрат | Общая стоимость | Краевой бюджет | Местный бюджет | Население | Прочие источники внебюджетного финансирования |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | Разработка проектной документации | |||||
| 2. | Ремонтно-строительные работы | |||||
| 3. | Приобретение материалов | |||||
| 4. | Приобретение оборудования | |||||
| 5. | Строительный контроль | |||||
| 6. | Другие виды расходов (указать на какие цели) | |||||
| Всего |
11. Итоговая стоимость проекта (общая сумма участия в реализацию
проекта в денежной и неденежной форме): __________________________________.
(сумма в рублях)
12. Прогнозируемые сроки реализации проекта: __________________________
(количество
__________________________________________________________________________.
рабочих дней с указанием (при наличии) этапов реализации проекта)
13. Воздействие мероприятий по реализации проекта на состояние
окружающей среды (при его наличии - краткое описание мероприятий по
устранению причин негативного влияния на окружающую среду или по улучшению
ее состояния): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
14. Эксплуатация и содержание объекта после реализации проекта:
14.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта после реализации
проекта (субъекты и порядок эксплуатации объекта после реализации проекта):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
14.2. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта
после реализации проекта, формы участия (при наличии): ____________________
__________________________________________________________________________.
15. Количество сохраняемых и (или) создаваемых рабочих мест (при
наличии):
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.
Глава муниципального
образования края ___________ ______________________________________
МП (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))
"___" __________ 20___ г.