Приложение к Постановлению от 26.08.2016 г № 288-ПР Порядок

Форма
                                  ЗАЯВКА
           на предоставление геологической информации о недрах,
               обладателем которой является Хабаровский край
    1. Данные о заявителе: ________________________________________________
                  (для юридического лица - наименование,
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения, почтовый адрес и телефон;
___________________________________________________________________________
    для физического лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), данные
                                документа,
___________________________________________________________________________
            удостоверяющего личность, почтовый адрес и телефон)
    2. Цель получения геологической информации о недрах: __________________
                                                            (проведение
___________________________________________________________________________
работ, связанных с пользованием недрами по лицензии на пользование недрами,
___________________________________________________________________________
  выполнение работ, связанных с пользованием недрами по государственному
                                контракту,
___________________________________________________________________________
                      научные, учебные или иные цели)
    3. Перечень запрашиваемой информации: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность уполномоченного
лица заявителя                  __________________     ____________________
                                    (подпись)              (И.О.Фамилия)
                   МП (при наличии)
_______________
    (дата)