Приложение к Постановлению от 17.08.2016 г № 273-ПР
Форма
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Заместитель главы администрации Глава городского округа
городского округа (муниципального района)
(муниципального района)
по социальным вопросам
_________________ ________________ _____________ ______________
(подпись) (И.О.Фамилия) (подпись) (И.О.Фамилия)
МП МП
"____" __________ 20___ г. "____" __________ 20___ г.
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с
получением в результате техногенной чрезвычайной ситуации вред здоровью, с
учетом степени тяжести вреда здоровью из расчета степени тяжести вреда
___________________________________________________________________________
(наименование техногенной чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(наименование города, района, поселка, села)| N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина | Год рождения | Адрес места жительства (регистрации) | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма пособия (тыс. рублей) | ||
| вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Всего | ||||||||
Руководитель органа по
делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям
администрации городского
округа (муниципального района) __________________ ___________________
МП (подпись) (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.
Руководитель органа
исполнительной власти края
в сфере здравоохранения __________________ ___________________
МП (подпись) (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20___ г.".