Приложение к Постановлению от 17.08.2016 г № 273-ПР

Форма
                                               Главе (заместителю главы)
                                          городского (сельского) поселения,
                                                  городского округа
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выплатить мне, __________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
                данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное  пособие  в  связи  с  получением  мною тяжкого (легкого или
средней  тяжести)  вреда  здоровью  в  результате  техногенной чрезвычайной
ситуации на территории ___________________________________________________.
                   (наименование городского округа (муниципального района)
    Денежные средства прошу перечислить ___________________________________
                                                 (указать способ
___________________________________________________________________________
      перечисления денежных средств, реквизиты кредитной организации)
_______________________                   _________________________________
     (подпись)                                       (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20__ г."