Приложение к Постановлению от 04.09.2017 г № 2227-ПА
Председателю Комиссии по подготовке
проекта правил землепользования и застройки
городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"
_________________________________________________
Заявитель _______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
или наименование юридического лица)
_________________________________________________
(ИНН, регистрационный номер юридического лица)
Почтовый адрес
_________________________________________________
Телефон:
_________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка или объекта
капитального строительства
Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования
земельного участка или объекта капитального строительства, расположенного
___________________________________________________________________________
(местоположение земельного участка или адрес объекта капитального
строительства)
с целью строительства (размещения)
___________________________________________________________________________
(указывается запрашиваемый вид разрешенного использования)
Кадастровый номер земельного участка
___________________________________________________________________________
(указывается, если разрешение запрашивается в отношении земельного
участка).
Кадастровый (условный) номер объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
(указывается, если разрешение запрашивается в отношении объекта
капитального строительства)
Реквизиты решения о внесении изменений в Правила землепользования и
застройки городского округа "Город Комсомольск-на-Амуре"
___________________________________________________________________________
(указывается, если условно разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства включен в градостроительный
регламент в установленном для внесения изменений в Правила землепользования
и застройки порядке после проведения публичных слушаний по инициативе этого
же заявителя)
Вид зарегистрированного права на земельный участок или объект капитального
строительства
___________________________________________________________________________
(указывается в соответствии с правоустанавливающими документами)
Реквизиты (дата и номер) договора аренды земельного участка, находящегося в
государственной или муниципальной собственности, земельного участка,
государственная собственность на которые не разграничена, в отношении
которого испрашивается разрешение на условно разрешенный вид использования
___________________________________________________________________________
(указывается в случае, если земельный участок находится в государственной
или муниципальной собственности)
Информация о предполагаемом уровне негативного воздействия на окружающую
среду:
___________________________________________________________________________
(при наличии)
Обоснование границ санитарно-защитных либо охранных зон объектов
капитального строительства:
___________________________________________________________________________
(указывается в случае необходимости определения указанных зон в
соответствии с законодательством Российской Федерации)
Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Согласен на обработку персональных данных.
Дата Подпись
Расшифровка фамилии, имени, отчества
(последнее - при наличии) заявителя
М.П. (при наличии)"