Приложение к Постановлению от 29.08.2017 г № 352-ПР Порядок
Форма
Начальнику главного управления
по вопросам безопасности Губернатора и
Правительства Хабаровского края
от ________________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________________,
отчество (последнее при наличии) заявителя)
зарегистрированного по адресу: ____________
(почтовый
___________________________________________
индекс и адрес)
адрес фактического проживания: ____________
(почтовый
___________________________________________
индекс и адрес)
контактный телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 1 статьи 12 Закона Хабаровского края от 25
апреля 2012 г. N 188 "О регулировании отдельных вопросов участия граждан в
охране общественного порядка на территории Хабаровского края" прошу
рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в связи со смертью
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) дружинника)
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения дружинника)
наступившей в период и в связи с осуществлением им обязанностей дружинника,
либо смертью, наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
либо заболевания, полученного им в период и в связи с осуществлением им
обязанностей дружинника (нужное подчеркнуть), в составе ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование и место нахождения дружины)
Смерть наступила: "___" __________ 20___ г.
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
номер счета и отделения кредитной организации)
либо перечислить через организации федеральной почтовой связи _____________
(номер
___________________________________________________________________________
отделения федерального государственного унитарного предприятия "Почта
России")
Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации за достоверность представления
сведений о наступлении обстоятельств, повлекших смерть дружинника.
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись заявителя _______________________________
Заявление с приложением ______ документов принято "____" ______________
20___ г., зарегистрировано под N _______ (заполняется Главным управлением).
___________________________________________________________________________
(подпись, должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
___________________________________________________________________________
сотрудника, принявшего документы)