Приложение к Постановлению от 29.08.2017 г № 352-ПР Порядок
Форма
Начальнику главного управления
по вопросам безопасности Губернатора и
Правительства Хабаровского края
от ________________________________________
(фамилия, имя,
__________________________________________,
отчество (последнее при наличии) заявителя)
___________________________________________
взявшего на себя обязанности
__________________________________________,
по погребению дружинника)
зарегистрированного по адресу: ____________
(почтовый
___________________________________________
индекс и адрес)
адрес фактического проживания: ____________
(почтовый
___________________________________________
индекс и адрес)
контактный телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 2 статьи 12 Закона Хабаровского края от 25
апреля 2012 г. N 188 "О регулировании отдельных вопросов участия граждан в
охране общественного порядка на территории Хабаровского края" прошу
рассмотреть вопрос о возмещении мне расходов, связанных с подготовкой к
перевозке тела, перевозкой тела, погребением, изготовлением и установкой
надгробного памятника погибшего (умершего) дружинника _____________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее при наличии)
___________________________________________________________________________
(дата и место рождения дружинника)
Смерть наступила в период и в связи с осуществлением им обязанностей
дружинника либо вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), либо
заболевания, полученного им в период и в связи с осуществлением им
обязанностей дружинника (нужное подчеркнуть), в составе ___________________
(наименование и
___________________________________________________________________________
местонахождение дружины)
Смерть наступила: "___" __________ 20___ г.
Денежные средства прошу направить на лицевой счет _____________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
номер счета и отделения кредитной организации)
либо перечислить через организации федеральной почтовой связи _____________
(номер
___________________________________________________________________________
отделения федерального государственного унитарного предприятия "Почта
России")
Мне известно, что я несу ответственность в соответствии с
законодательством Российской Федерации за достоверность представления
сведений о наступлении обстоятельств, повлекших смерть дружинника.
Перечень документов, приложенных к заявлению:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
8. ____________________________________________________________________
Дата ___________________ Подпись заявителя ____________________________
Заявление с приложением ______ документов принято "____" ______________
20___ г., зарегистрировано под N _______ (заполняется Главным управлением).
___________________________________________________________________________
(подпись, должность, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
___________________________________________________________________________
сотрудника, принявшего документы)