Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 2944
кому: Управлению административно-технического
контроля администрации города Хабаровска
от кого: _________________________________________
сведения о лице, планирующем осуществлять земляные
__________________________________________________
работы (наименование юридического лица, ИНН,
__________________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
__________________________________________________
руководителя, телефон;
__________________________________________________
Ф.И.О. физического лица, серия, номер, где и
__________________________________________________
кем выдан документ, удостоверяющий личность,
__________________________________________________
адрес места регистрации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
о проведении земляных работ по устранению аварии
_______________ по адресу _________________________________________________
(дата, время)
на ________________________________________________________________________
(указать место аварии: проезжая часть дороги,
тротуар, зеленая зона, дворовая территория и т.п.)
на сетях __________________________________________________________________
(наименование инженерных коммуникаций)
произошло _________________________________________________________________
(описание аварийной ситуации)
В процессе производства работ по устранению аварии нарушено
благоустройство:
1. Покрытие улиц __________ кв. м.
2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория:
____________________________________________________________________ кв. м.
(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)
3. Озелененная территория __________ кв. м.
4. Гравийное покрытие __________ кв. м.
Заявка передана по телефону 73-33-56, 75-20-27 "___" __________ 20__ г.
(нужное подчеркнуть)
Присвоен номер аварийного сообщения ___________________________________
Ответственный за производство аварийных работ _________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
___________________________________________________________________________
Схема места производства аварийных работ и справка о наличии на балансе
______________________________________________________________ прилагаются.
(наименование инженерных коммуникаций)
Планируемая дата завершения работ с восстановлением элементов
нарушенного благоустройства "___" __________ 20___
С требованиями пп. 102 и 109 Правил благоустройства городского округа
"Город Хабаровск" от 26.12.2008 N 721 ознакомлен.
Заявитель (уполномоченный представитель заявителя):
___________________________________________________________________________
(должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. <**><**> Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).