Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 2944
Кому: управлению административно-технического контроля администрации города Хабаровска От кого: __________________________________________ (сведения о лице, планирующем осуществлять земляные ___________________________________________________ работы (наименование юридического лица, ИНН, ___________________________________________________ юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. ___________________________________________________ руководителя, телефон; ___________________________________________________ Ф.И.О. физического лица, серия, номер, где и ___________________________________________________ кем выдан документ, удостоверяющий личность, ___________________________________________________ адрес места регистрации) ЗАЯВЛЕНИЕ о закрытии ордера на производство земляных работ от _______________ N _____ Прошу закрыть ордер на производство земляных работ от _________ N _____ по причине (нужное отметить знаком "V"):
Работынаобъектевыполнены.Благоустройствовосстановленов соответствииспланомвосстановленияблагоустройстваиозеленения. Работы,указанныевордере,непроводились. |
Обратная засыпка траншеи выполнена _______________________________________, (материал обратной засыпки) коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ______________________ МПа. Щебеночное основание выполнено _______________________________________ (см) (фракция, толщина) коэффициент уплотнения щебеночного основания _________________________ МПа. Асфальтобетонное покрытие выполнено: нижний слой _______________________________________________________________ (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см)) верхний слой ______________________________________________________________ (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см)) Качество асфальтобетонного покрытия соответствует СНиП III-10-75. Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной документацией. Нарушенное благоустройство территории восстановлено в полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства работ благоустройства: покрытия улиц __________________ кв. м, тротуара, проезда, площадки, дворовой территории _________________ кв. м (асфальт, брусчатка), озелененных территорий ___________ кв. м, по гравийному покрытию __________ кв. м. Заявитель (уполномоченный представитель заявителя): ___________________________________________________________________________ (должность, N и дата выдачи доверенности) (подпись) (Ф.И.О.) Дата подачи заявления "___" __________ 20__ г. М.П. <**> Замечаний к восстановленному благоустройству и озеленению на земельном участке с кадастровым(и) номером(ами) _________________________ не имеется. (Подписывается правообладателем земельного участка, согласовавшим план восстановления благоустройства и озеленения) _____________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) _____________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.)
<**> Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).