Приложение к Постановлению от 25.08.2017 г № 2935 Порядок

Форма
                                                     Начальнику управления
                                                     промышленности и связи
                                                     администрации города
                                                     Хабаровска
                                                     ______________________
                                  ЗАЯВКА
   на участие в конкурсе на получение субсидий в целях возмещения затрат
              (расходов), направленных на реализацию проекта
___________________________________________________________________________
 организационно-правовая форма, полное и краткое наименование организации,
___________________________________________________________________________
 фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или национального
                  обычая) индивидуального предпринимателя
просит предоставить для реализации проекта ________________________________
___________________________________________________________________________
                            (название проекта)
субсидии __________________________________________________________________
         (вид субсидии (на возмещение части затрат (расходов), направленных
___________________________________________________________________________
 на финансирование создания или модернизации промышленной инфраструктуры,
___________________________________________________________________________
  в том числе с использованием наилучших доступных технологий, а также на
               освоение производства промышленной продукции)
в размере _________________________________________________________________
                             (сумма цифрами и прописью)
    1. Общие сведения об организации, индивидуальном предпринимателе:
    1.1.  Наименование  осуществляемых  видов деятельности с указанием кода
ОКВЭД: ____________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    1.2.  Номер  свидетельства  о  внесении записи в Единый государственный
реестр ____________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    1.3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________
    _______________________________________________________________________
    1.4. Юридический адрес: _______________________________________________
    _______________________________________________________________________
    1.5. Фактический адрес: _______________________________________________
    _______________________________________________________________________
    1.6. Дата регистрации _________________________________________________
    1.7.  Фамилия,  имя,  отчество  (если  иное  не  вытекает из закона или
национального обычая) и должность руководителя: ___________________________
    _______________________________________________________________________
    1.8. Телефон, факс, адрес электронной почты: __________________________
    _______________________________________________________________________
    2. Краткое описание сути проекта, производимой продукции: _____________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    3. Общий объем инвестиции в проект ______________ тыс. руб.
    4. Необходимый объем инвестиций проекта _____________ тыс. руб.
    5. Фактически произведенные расходы на реализацию проекта:
    Всего ____________ тыс. руб. В том числе:
    - за счет собственных средств ___________ тыс. руб.
    - за счет кредитных средств (займов) ___________ тыс. руб.
    -  за  счет  федеральных,  краевых,  муниципальных  субсидий,  грантов,
конкурсов и т.д. ____________ тыс. руб.
    - за счет российских и иностранных инвесторов ___________ тыс. руб.
    6.   Перечень   документов,   подтверждающих   фактические  расходы  на
реализацию проекта (с приложением заверенных копий): ______________________
    _______________________________________________________________________
    7. Применяемая претендентом система налогообложения (общеустановленная,
упрощенная, ЕНВД, другие виды налогообложения, указать, какая _____________
    _______________________________________________________________________
    8.  Дополнительная  информация  по  проекту  (социальная эффективность,
информация  об  улучшении  условий  труда,  повышении качества производимой
продукции, энергоэффективности и др.) _____________________________________
    _______________________________________________________________________
    9. По вопросам участия в конкурсе контактировать с ____________________
    _______________________________________________________________________
      (Ф.И.О. (если иное не вытекает из закона или национального обычая),
            должность, контактный телефон, адрес электронной почты)
    Руководитель организации _________ ________ ___________________
                             (подпись)  (дата)  (инициалы, фамилия)
                      М.П. (если установлено законом)