Приложение к Приказу от 21.08.2017 г № 191-П Административный регламент
Форма
В КГКУ "Центр социальной поддержки населения
_________________________________________________________
(по городу, району)
от ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Проживающей(го) по адресу: ______________________________
(полный адрес места жительства
_________________________________________________________
(пребывания) в соответствии с документом, удостоверяющим
личность)
Вид документа, удостоверяющего личность _________________
_________________________________________________________
(серия, номер)
Выдан ___________________________________________________
Дата выдачи _____________________________________________
Контактный телефон ______________________________________
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи семьям (гражданам),
оказавшимся в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией
Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи с (сделать
отметку в соответствующем квадрате):
| материальнымущербомврезультатепожара,наводнения,тайфуна, |
землетрясения, хищения имущества, потери кормильца (нужное подчеркнуть);
| расходами,понесенныминаприобретениелекарственныхпрепаратовпо |
назначению врача;
| бедственнымположениемлицабезопределенногоместажительства. |
Сообщаю состав семьи:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи |
Число, месяц, год рождения |
Степень родства |
| 1 |
|
|
|
Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие
документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Количество экземпляров |
| 1 |
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ________________ рублей, удерживаемые по ____________________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) лица, в пользу которого производится удержание)
Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
Способ получения единовременной материальной помощи:
| перечислениемналичныйсчет,открытыйвкредитнойорганизации |
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или номер отделения ФГУП
"Почта России")
| черезкассуцентрасоциальнойподдержки. |
"___" ____________ 20__ года _________________________
(подпись заявителя)
Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.
Сведения о законном представителе (заполняются в случае подачи лицом,
имеющим право на получение единовременной материальной помощи, заявления
через законного представителя)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): _________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ________
___________________________________________________________________________
|
Дата рождения |
|
| Вид документа, удостоверяющего личность |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного
представителя, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий
полномочия законного представителя, и дате его выдачи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупрежден(а) об уголовной ответственности в соответствии со статьей
159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за предоставление заведомо
ложных и (или) недостоверных сведений.
"___" ____________ 20__ года _________________________
(дата) (подпись заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление об оказании единовременной материальной помощи и документы
____________________________________________________________________ принял
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
"___" ____________ 20__ года __________________________________
(дата) (Ф.И.О. (последнее - при наличии),
подпись специалиста)