Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 318-ПР
Форма
ЗАЯВКА
на участие в отборе
____________________________________________________
(наименование масштабного инвестиционного проекта)
Наименование претендента __________________________________________________
(юридическое лицо)
Адрес _____________________________________________________________________
Тел./факс _________________________________________________________________
Идентификационный номер (ИНН) _____________________________________________
Место реализации масштабного инвестиционного проекта ______________________
(городской округ
___________________________________________________________________________
или муниципальный район края, на территории которого планируется к
___________________________________________________________________________
реализации масштабный инвестиционный проект)
Краткое описание масштабного инвестиционного проекта ______________________
___________________________________________________________________________
Сведения об объектах капитального строительства и о некапитальных
сооружениях, планируемых к размещению в ходе реализации масштабного
инвестиционного проекта, __________________________________________________
(наименование объектов, подлежащих созданию,
___________________________________________________________________________
реконструкции в рамках масштабного инвестиционного проекта)
Характеристики масштабного инвестиционного проекта:
Стоимость масштабного инвестиционного проекта (без учета НДС) _____________
___________________________________________________________________________
Объем капитальных вложений в масштабный инвестиционный проект _____________
___________________________________________________________________________
Источники финансирования:
Собственные средства претендента ______________________________________
Заемные средства ______________________________________________________
Средства государственной поддержки ____________________________________
Иные привлекаемые, в том числе заемные, средства ______________________
Дата начала реализации масштабного инвестиционного проекта ________________
Дата ввода объекта (объектов) в эксплуатацию ______________________________
Срок окупаемости масштабного инвестиционного проекта с момента вложения
инвестиций (недисконтированный) ___________________________________________
Сведения о ранее предоставленных формах краевой государственной поддержки
инвестиционной деятельности в соответствии с частью 1 статьи 9 Закона
Хабаровского края от 23 ноября 2011 г. N 130 "О государственной
инвестиционной политике в Хабаровском крае" за три года, предшествующих
дате подачи заявки, _______________________________________________________
(наименование формы краевой государственной поддержки
___________________________________________________________________________
инвестиционной деятельности и органа исполнительной власти края, ее
предоставившего)
Настоящим подтверждаю отсутствие __________________________________________
(в отношении претендента решения
___________________________________________________________________________
о приостановлении деятельности в административном порядке
___________________________________________________________________________
в соответствии с законодательством Российской Федерации)
Сведения о лицензии на осуществление видов деятельности (в случае если для
осуществления соответствующего вида деятельности необходима лицензия в
соответствии с законодательством Российской Федерации) ____________________
(номер
___________________________________________________________________________
лицензии, дата выдачи и срок действия лицензии,
___________________________________________________________________________
наименование органа, выдавшего лицензию)
Сведения о выданном саморегулируемой организацией свидетельстве о допуске
юридического лица к осуществлению работ, предусмотренных масштабным
инвестиционным проектом (в случае если для осуществления соответствующего
вида деятельности необходимо указанное свидетельство), ____________________
(номер
___________________________________________________________________________
свидетельства, дата выдачи и срок действия свидетельства,
___________________________________________________________________________
наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство)
Настоящим подтверждаю готовность вовлечь в оборот _________________________
(указать
___________________________________________________________________________
количество процентов)
неиспользуемых в соответствии с признаками неиспользования земельных
участков, установленными Постановлением Правительства Российской Федерации
от 23 апреля 2012 г. N 369 "О признаках неиспользования земельных участков
с учетом особенностей ведения сельскохозяйственного производства или
осуществления иной связанной с сельскохозяйственным производством
деятельности в субъектах Российской Федерации", земель
сельскохозяйственного назначения или земель запаса от общей площади
земельного участка, на котором планируется реализация инвестиционного
проекта.
Руководитель претендента _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
_____________
(дата)