Приложение к Постановлению от 11.07.2017 г № 269-ПР Порядок
Форма
Заявка для участия в конкурсном отборе на предоставление грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства
1.Данные крестьянского (фермерского) хозяйства
| 1.1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянского (фермерского) хозяйства (далее - К(Ф)Х) | |
| 1.2. | ОГРНИП | |
| 1.3. | Дата регистрации | |
| 1.4. | ИНН | |
| 1.5. | Основной код по ОКВЭД |
2.Сведения о рождении главы крестьянского (фермерского) хозяйства
| 2.1. | Дата рождения | |
| 2.2. | Место рождения |
3.Место жительства в Российской Федерации
| 3.1. | Почтовый индекс | |
| 3.2. | Субъект Российской Федерации | |
| 3.3. | Район | |
| 3.4. | Населенный пункт | |
| 3.5. | Улица (проспект и т.д.) | |
| 3.6. | Номер дома (владение) | |
| 3.7. | Корпус (строение) | |
| 3.8. | Квартира (офис) |
4.Контактная информация
| 4.1. | Контактные телефоны | |
| 4.2. | Электронный адрес (при наличии) |
5.Данные документа, удостоверяющего личность
| 5.1. | Вид документа, удостоверяющего личность | |
| 5.2. | Серия, номер | |
| 5.3. | Кем выдан, дата выдачи | |
| 5.4. | Код подразделения | |
| 6. | Количество членов К(Ф)Х, включая заявителя | |
| 7. | До регистрации в качестве индивидуального предпринимателя заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (Да/Нет) | |
| 8. | Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год | |
| 9. | Численность работников заявителя на дату подачи заявки, исключая заявителя | |
| 10. | Среднемесячная заработная плата в К(Ф)Х на дату подачи заявки (рублей) |
11.Образование заявителя (нужное отметить знаком - V)
| Общее | Начальное профессиональное | Среднее профессиональное | Высшее |
12.Три последних места работы
| Месяц и год поступления | Месяц и год ухода | Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и т.д.) | Адрес организации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13. | Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет на дату подачи заявки в качестве индивидуального предпринимателя (Да/Нет) | |
| 14. | Заявитель являлся учредителем (участником) коммерческой организации (за исключением К(Ф)Х) в течение последних трех лет на дату подачи заявки (Да/Нет) | |
| 15. | Заявитель ранее являлся участником федеральных, краевых, муниципальных конкурсов среди К(Ф)Х и личных подсобных хозяйств в течение последних 3-х лет на дату подачи заявки (Да/Да, признан победителем/Нет) | |
| 16. | Заявитель ранее являлся получателем грантов: | |
| - на создание и развитие К(Ф)Х (Да/Нет) | ||
| - на развитие семейных животноводческих ферм (Да/Нет) | ||
| - выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации К(Ф)Х, главой которого является заявитель (Да/Нет) | ||
| - средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации К(Ф)Х, главой которого является заявитель (Да/Нет) | ||
| 17. | Доход, полученный от предпринимательской деятельности, за год, предшествующий календарному году подачи заявки (рублей) | |
| 18. | Предполагаемый ежегодный объем производства сельскохозяйственной продукции и (или) продукции животноводства с учетом получения гранта (рублей) | |
| 19. | На дату подачи заявки на расчетном счете/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме (рублей) | |
| 20. | На дату подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве: - общей стоимостью (рублей), кадастровый номер , наименование; - отсутствует | |
(нужное отметить знаком - V)
| Представлены | Не представлены |
| 21. | На дату подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью (рублей), наименование | |
| 22. | На дату подачи заявки в собственности заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью (гектар) : - гектаров пашни; - гектаров иных угодий; - кадастровый номер земельного участка; - отсутствует |
(нужное отметить знаком - V)
| Представлены | Не представлены |
| 23. | На дату подачи заявки в аренде (безвозмездном пользовании) у заявителя и членов его К(Ф)Х находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью (гектар) : - гектаров пашни; - гектаров иных угодий; - кадастровый номер земельного участка; - отсутствует |
(нужное отметить знаком - V)
| Представлены | Не представлены |
| 24. | На дату подачи заявки заявитель участвует в проекте по получению "Дальневосточного гектара" (Да/Нет) |
(нужное отметить знаком - V)
| Представлены | Не представлены |
| 25. | Численность поголовья сельскохозяйственных животных (в пересчете на условные головы ) |
коровы, быки-производители, рабочие волы - 1,0;
прочий крупный рогатый скот - 0,6;
свиньи - 0,3;
овцы и козы (без овец романовской породы) - 0,1;
лошади, верблюды, ослы, мулы - 1,0;
птица всех видов - 0,02;
прочие животные - 0,01.
(нужное отметить знаком - V)
| Представлены | Не представлены |
26.Фактическое местонахождение К(Ф)Х (основных производственных фондов)
| 26.1. | Почтовый индекс | |
| 26.2. | Субъект РФ | |
| 26.3. | Район | |
| 26.4. | Населенный пункт | |
| 26.5. | Улица (проспект и т.д.) | |
| 26.6. | Номер дома (владение) |
| 27. | Банковские реквизиты заявителя для перечисления гранта (наименование кредитной организации и номер расчетного счета заявителя) |
| 28. | Срок окупаемости проекта по бизнес-плану | |
| 29. | Рентабельность проекта по бизнес-плану (на конец срока реализации проекта) | |
| 30. | Отдаленность К(Ф)Х от краевого центра (г. Хабаровск) | |
| 31. | Необходимая сумма гранта на создание и развитие К(Ф)Х в соответствии с планом расходов гранта (рублей) |
Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.
Даю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Перечень документов, прилагаемых к заявке в соответствии с пунктами 2.2, 2.3 настоящих Порядка и условий, указывается в описи прилагаемых документов согласно Приложению N 3 настоящего Порядка и условий.
"____" ____________ 20____ г. Заявитель ______________
(подпись)