Приложение к Постановлению от 10.07.2017 г № 123 Порядок

                      Заявление на получение субсидии
___________________________________________________________________________
       (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании _________________________________________________
                             номер и дата свидетельства о государственной
___________________________________________________________________________
 регистрации, реквизиты доверенности или иного документа, удостоверяющего
                                полномочия
    Прошу      принять      настоящее      заявление      на      получение
___________________________________________________________________________
                  указывается вид муниципальной поддержки
    С   условиями   проведения   Мероприятия   Программы   ознакомлен(а)  и
представляю  в  соответствии с порядком о предоставлении субсидий следующие
сведения:
почтовый адрес ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
фактический адрес осуществления деятельности ______________________________
___________________________________________________________________________
телефон (_____) ____________________, факс (______) ______________________,
электронная почта _________________________________________________________
осуществляющий деятельность в сфере _______________________________________
(перечень видов деятельности, в отношении которых запрашивается поддержка,
___________________________________________________________________________
                    в течение двух предшествующих лет)
производящий ______________________________________________________________
    (наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых
___________________________________________________________________________
        запрашивается поддержка, в течение двух предшествующих лет)
2. Показатели хозяйственной деятельности СМСП:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя по годам
		Два предшествующих календарных года	Текущий календарный год (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Среднесписочная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Режим налогообложения СМСП

3. Минимальный планируемый период сохранения рабочих мест ________________.
4.  Предложения  социального  партнерства  СМСП  с  органами исполнительной
власти  местного  самоуправления  (участие  в  благотворительных  акциях, в
выставочно-ярмарочных мероприятиях и т.д.) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
5.   Количество   реализованных   профилактических   мероприятий   в  сфере
противодействия  коррупции  за предшествующий календарный год составило ___
ед.  (указывается  по  собственному  желанию Заявителя в случае, если такие
мероприятия  были  реализованы в течение календарного года, предшествующего
подаче документов).
6. Банковские реквизиты СМСП:
расчетный счет ____________________________________________________________
наименование банка ________________________________________________________
корреспондентский счет ____________________________________________________
БИК _________________________________ КПП _________________________________
Настоящим  подтверждаю  согласие  на обработку персональных данных (включая
все  действия, перечисленные в статье 3 Федерального закона от 27 июля 2006
г.  N  152-ФЗ "О персональных данных"), указанных в настоящей заявке и иных
документах,   используемых   ответственным  исполнителем,  соисполнителями,
участниками  Программы, для их обработки в соответствии с законодательством
Российской  Федерации  о  персональных  данных  и  с  целью  предоставления
государственной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
_________________________   ___________   _________________________________
       (должность)           подпись          (Ф.И.О. руководителя СМСП)
"_____" _____________________ 20______ г.
М.П.